心梗的心电图定位诊断.ppt

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1、心肌梗死的心电图 定位诊断,心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。,传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图形 (病理Q波)出现的导联 前间壁心肌梗死: V1、V2、(V3)导联 前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)导联 广泛前壁 ： V1V6 导联 前侧壁: V5、V6、(I、aVL)导联 高侧壁: I 、aVL、(V5、V6)导联 下壁: II 、 III 、aVF导联 后壁: V7V9导联 右室: V3RV5R导联,坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据，但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使4

2、0%的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。,病理性Q波形成条件： 心肌梗死的直径2.5cm 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内,损伤性ST段抬高 在早期再灌注治疗广泛应用后，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。 *ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但不是急性心肌梗死的诊断标准。,通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学

3、检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处。 *根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。,7,9,间隔支：供血室间隔前上2/3。 对角支：供血前壁、前侧壁。 右室前支：和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。,左房支: 钝缘支：供血左室高侧壁、后侧壁。 左室后支：左优势型 后降支：左优势型,圆锥支 窦房结动脉右室支锐缘支后降支左室后(侧)支 房室结支,左室的血液供应 前间壁、前壁LAD 前侧壁LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁LCX或RCA 下壁多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁RCA（左室后侧支）和/或LC

4、X 室间隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA或LCX,冠状动脉供血范围,右室的血液供应，主要来自RCA 右室前壁右室支 右室侧壁锐缘支 右室后、下壁后降支 右室流出道和肺动脉圆锥部圆锥支,窦房结RCA（窦房结动脉） 房室结RCA（房室结支） 房室束RCA （房室结支） 和LAD（第1间隔支）双重供血 左束支主干LAD、RCA等多源供血 右束支和左前分支LAD（第1间隔支） 左后分支LCX和RCA双重供血,左主干闭塞的心电图表现,前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死 仅avR导联 ST抬高 或avR、V1导联 ST 抬高， STavR STv1 ，其它大多数导联 ST下移；,1

5、2导联心电图主要表现为avR , V1导联ST段抬高且STavR STv1 , ST段向量方向相反的导联表现为ST压低，主要为V2V6 , II , llI , avF以及I ,avL导联ST压低; 容易误诊为心内膜下心肌梗死。,急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏移方向指向右上。 avR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联抬高程度低于前降支闭塞时,心内膜下心肌梗死

6、？,左前降支及其分支闭塞的心电图表现,前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死,前壁心梗伴 avL、 导联 ST段抬高, 、 aVF 导联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端 前壁急性心肌梗死伴、 、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。 前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近端(第一间隔支水平),V1V5、I、aVL导联ST 上抬，、aVF导联ST下移 考虑广泛前壁AMI。 -LAD近端,左回旋支及分支闭塞的心电图表现,解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响，预测符合率低（56%） 钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(

7、伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞) 非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展 优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞 优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）,ST、V4-V6抬高；ST抬高ST抬高；RV1-V3增高。 考虑下壁、后侧壁AMI。 -LCX（优势）,右冠脉及其分支闭塞心电图表现,下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）, 少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。,V1 V3 导联 ST 段上抬,V1V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死， 但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。 鉴别要点：

8、 V1V3导联ST段抬高幅度逐次减低 多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变 有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现 冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。,V1 V3 导联 ST 段上抬,前室间隔右侧由LAD第一间隔支和RCA圆锥支双重供血，当圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高;反之ST段抬高预示圆锥支较小未能达到该区。,V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬,多与下壁急性心肌梗死并存 ，示 RCA近端闭塞引起右室和下壁急性 心肌梗死 。 偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存 ，且 V1、V3R、V4R导联 ST段抬高的程度逐次降低(图 3)，可为 LAD近端 闭塞 的特殊表现(

9、圆锥支小 ，右室前支影响)。,V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬,急性下壁心梗多由RCA闭塞引起(80%90% ) ,亦可为LCX闭塞，少数为LAD闭塞引起，是梗死相关动脉心电图分析的难点。 注意分析STIII/STII，侧壁导联I ,aVL，前壁导联STv1V3及STv3/STIII。和STII与STaVF关系，右胸和侧后壁导联等均有助分析。,II 、 III 、aVF 导联 ST 段上抬,II与III导联ST段抬高: STIII/STII 1(伴I导联ST压低)多为RCA病变；STIII/STII1，多为LCX病变。 因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的STIII抬高明显

10、，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。 侧壁I、aVL导联ST段: 在下壁急性心肌梗死中I ,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞，而I ,aVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX闭塞,下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常: 房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。 窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，,冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析梗死相关动脉。 在梗死相关动脉心电图分析时要求: 必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关知识 在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系（如II与III，V1V3, V1V4R等ST段抬高）、对远离区的影响（如下壁急性心肌梗死时，I、aVL及V1V3导联ST段）、各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（过缓性心律失常）等均有助梗死相关动脉分析 要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确性，要客观地对待分析结果。,