心源性休克(急诊).ppt

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1、心源性休克,10级临七,定义,指心脏泵血功能严重减退，不能维持最低限度机体需要的心搏出量所引起的休克综合征。,病因,心室肌射血功能严重受损： 常见于急性大面积心梗、急性爆发性和/或重症心肌炎、重症心肌病、重度或晚期心力衰竭等。 心室充盈功能突然明显降低： 常见于急性心包炎、急性心包血性填塞、快速性心律失常。 心脏机械性泵血功能障碍： 常见于心房粘液瘤或巨大血栓、赘生物嵌顿于房室瓣口、急性瓣膜穿孔、室间隔穿孔、腱索或乳头肌断裂以及肺动脉栓塞等。,诊断标准,有严重心脏病证据，如AMI等并排除其他原因所致血压下降。 血压显著降低： SBP80mmHg； 原有高血压者，SBP 较平日下降80mmHg以

2、上； 脉压20-30mmHg。 脏器和组织严重灌注不足： 意识障碍，皮肤苍白湿冷、肢体末稍紫绀、心律不齐，尿量减少2030ml/h等。,诊断标准,主要血流动力学指标异常： AMP（主动脉平均压）18mmHg; LVEDP10mmHg ； CI14cmH2O。,病理生理特点,由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡； 多数病人由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；但有少数病人外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁压力感受器，反射性地引起

3、心血管运动中枢的抑制） 交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高； 常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。,病史,患者，男, 64岁，因“呕吐1天，呕血4小时”收住入院。 2013-05-25-10：30 患者1天前曾因大便欠规律行肠镜检查，服复方聚乙二醇洗肠后，自觉恶心，呕吐胃内容物一次，无呕血，自觉稍有胸闷，无心慌气短，其后患者自觉上腹部嘈杂不适，时有恶心呕吐，今晨解黑便一次，夹有少量血丝。 患者今晨6时许自觉上腹不适伴头晕，自服热水后，呕血1次，约300ml，呈暗红

4、色，夹有血凝块，稍觉胸闷，周身乏力，遂至我院急诊就诊，查血常规示：Hb：125g/l，NE%：82.3%，急查血生化示：BUN:15.4mmol/L，查心电图示：1.异位心律 2.心房纤颤伴快速心室率 3.TII、III、avf低平 4.不完全性右束支传导阻滞，急诊予以思他宁0.25mg静推后，予以2.75mg+0.9%生理盐水45ml/l泵入抑制胃肠道腺体分泌、收缩内脏血管，奥西康抑酸护胃，复方氯化钠扩容。,病例分析,患者9时许再次呕血1次，呈暗红色，量约150ml，现患者及家属为求进一步诊疗，现转入我科治疗。 患者入科时见：神志清，精神萎，无寒战发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷心慌，无

5、头晕目眩，大便未解，昨日至今日小便未解，近期无明显消瘦。 既往否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”病史。有“房颤”病史1年余，平素服用“华法林”2.5mg/天抗凝，“倍他乐克缓释片47.5mg/天”控制心律，“阿托伐他汀”20mg/天调脂。2003年曾行“阑尾切除术”。 T：36.5，P：122次/分，R：20次/分，BP：103/76mmHg， 心律不齐，右下腹可见一3cm术后陈旧性瘢痕。,辅助检查,1）血常规示：Hb：125g/l，NE%：82.3%。 2）血生化示：BUN:15.4mmol/L。 3）心电图示：1.异位心律2.心房纤颤伴快速心室率3.TI

6、I、III、avf低平 4.不完全性右束支传导阻滞。 4）动脉血气分析示:PH7.308，PCO2:38.4 mmHg，PO2:173mmHg，HCO3:22.7mmol/L，BE：-2.4mmol/L,钠：139mmol/L，钾：4.0mmol/L。,心电图,心电图,初步诊断,1.上消化道出血 （药物性出血？ 贲门粘膜撕裂？ 消化道溃疡？ 胃癌？） 2.心律失常 心房纤颤,初步医嘱,1.心电监护、血氧监测，记24小时尿量，下达书面病重通知； 2.积极完善相关检查，如血常规、血生化等。 3.治疗上予禁食，埃索美拉唑抑酸止血，继续生长抑素（思他宁）抑制消化液分泌止血，转化糖电解质补液维持水电解质

7、平衡，丙胺酰谷胺酰胺保护胃肠粘膜，维生素营养支持治疗为主，,病程,2013-05-25 21:47:27 凝血功能：PT 34.50，APTT 51.90 秒，纤维蛋白原 1.59克/升。 血常规示：血红蛋白 80g/L， 急诊肾功能：无明显异常 动脉血气示：PH：7.380， PO2:173， PCO2:38.4，Ca+ 1.13， K+ ：4.0， Na+：139，CL-：112：HCO3:22.7。 大便常规示：隐血阳性。 积极输血补充血容量、输冷沉淀补充凝血因子，并予以巴曲亭静推止血,病程,2015-5-27 患者未解黑便， 24小时小便量约2800ml ，自觉症状较前好转，肠鸣音正常

8、。 血常规示：血红蛋白85g/L，血小板96*109/L 凝血功能示：PT16.40秒，INR1.35。 血生化：总胆红素 33.50umol/L，直接胆红素 15.30umol/L，间接胆红素 18.20umol/L，白蛋白 31.20g/L。 继续前治疗计划,病程,2015-5-28 患者18时许自行如厕后出现头晕，解少量血便，返床后心率85次/分，予奥曲肽皮下注射，后患者出现心慌，予心电监护，施他宁泵入。 心电监护示：心率205次/分，血压100/60mmHg，目前不能排除再次出血可能行，并急请心脏科会诊，考虑房颤合并预激综合征，立即给予可达龙150mg静推，并静滴维持控制心律失常。 1

9、8：40至20:00频发室颤，除颤仪除颤及可达龙、利多卡因抗心律失常，心率波动在75-120次/分，血压90/60mmHg,病程,20:20 血压89/57mmHg 急查结果回示：肌钙蛋白、心肌酶谱正常， 肾功：尿素6.4mmol/L，肌酐80.1ummol/L，葡萄糖1.41mmol/L，钾3.29mmol/L，钠145.1mmol/L，氯107.6mmol/L，淀粉酶181U/L，血清脂肪酶测定522U/L， 血常规：白细胞计数18.37*109/L，红细胞比积0.323，血红蛋白108g/L。 予50%葡萄糖注射液40ml静推，另予50%葡萄糖注射液80ml加入生理盐水500ml中静滴，

10、补钾、扩容及多巴胺升压。,病程,稳定大概2小时, 22:00至凌晨00:30再次频发室颤，与除颤仪除颤及可达龙、利多卡因、硫酸镁抗心律失常，并积极扩容、升压、补钾、纠酸等治疗。 其中23:29出现心跳骤停，急予肾上腺素1mg静推，连续两次。 23:40气管插管机械通气。 再次急查肌钙蛋白、心肌酶谱正常，肾功能示：葡萄糖31.86mmol/L，钾3.2mmol/L。,病程（抢救记录）,01:45转入ICU抢救 心电、呼吸、血压、脉氧等生命体征监测，机械通气，FIO2 100%，定时测量血糖，观察瞳孔变化。 予利多卡因、艾司洛尔静脉泵入，生长抑素和多巴胺组液体继续输注中，继用咪哒唑仑镇静降低组织氧

11、耗，留置尿管，观察尿量变化。 02:35：再次出现室颤，立即多次电击除颤，加快多巴胺泵速，患者出现逸搏节律，2030次/分左右，颈动脉搏动微弱。 03：00：心跳停止，紧急胸外按压，反复静脉注射肾上腺素，补液扩容，静脉泵入间羟胺升压,病程（抢救记录）,03:30：患者出现房室传导阻滞，予阿托品 0.5mg静推后心率上升。复查动脉血气：pH 7.11、pO2 228mmHg、pCO2 30mmHg、HCO3- 9.5mmol/L、BE -18.2mmol/L，予5%NaHCO3静滴纠酸，再次复查血象、凝血、肾功、肌钙蛋白。 心肌：肌钙蛋白 3.69ng/ml， 心肌酶谱：谷草转氨酶 81U/L，

12、肌酸激酶1567U/L， CK同工酶57U/L，乳酸脱氢酶795 U/L。 凝血：PT 17.1秒，APTT 43.6 秒，纤维蛋白原2.25克/升。 生化：葡萄糖34.59 mmol/L，钾3.29mmol/L，钠135.6mmol/L，氯107.6mmol/L，淀粉酶308U/L，血清脂肪酶测定543U/L 血常规：白细胞计数15.24109/L，血红蛋白74g/L。,病程,患者病情危重，神志不清，双侧瞳孔散大，无对光反射，心电监护显示异位逸搏节律，多巴胺、间羟胺持续静脉泵入维持血压，脉搏微弱，皮肤湿冷，手足末端见暗斑花纹，多次出现心跳停止，反复静推肾上腺素，胸外心脏按压。 2013-05

13、-29上午09:45患者心电监护呈一条直线，救治无效死亡。,急诊处理,一.一般治疗 平卧位，并可抬高下肢1530。同时伴心衰者采用半卧位或端坐体位。 吸氧、气管插管、气管切开呼吸机辅助呼吸。 建立静脉通道和监测生命指标（T、P、R、BP、ECG），监测特殊指标（桡动脉压、血氧饱和度、血气分析、中心静脉压、PCWP）。留置导尿、记出入量。,急诊处理,补充血容量 可用等渗糖水，盐水、低分子右旋糖酐。但因有泵衰竭，补液必须在血流动力学监测下进行。 营养心肌药物 GIK及1，6-二磷酸果糖（FDP）。其它尚有ATP、COA、辅酶Q10、VitC、肌苷等 纠正水、电解质和酸碱平衡失调,急诊处理,二.病因

14、治疗 AMI： 止痛、溶栓、急诊PCI。 急性心包填塞 ： 立即心包穿刺引流。 VT： 利多卡因、同步直流电复律。,急诊处理,三.药物 1、血管活性药物 一般将原血压正常患者的收缩压维持在90100mmHg。 原有高血压患者SBP维持在110130mmHg，DBP维持在6080mmHg。,急诊处理,（1）肾上腺素受体兴奋剂 多巴胺： 小剂量（13g/k.g.min），扩张血管，改善脏器供血（肾、肠、脑、心）。 中剂量（310g/kg.min）加强心肌收缩力，收缩皮肤、四肢肌肉血管、血压升高。 大剂量（20g/kg.min） 广泛的血管收缩反应，升高血压。 间羟胺（阿拉明） 缓慢型心律失常的心源

15、性休克可用异丙肾上腺素， 如上述药物血压仍不能升高时，可用去甲肾上腺素，能强烈收缩血管升高血压，并增加心搏出量。,急诊处理,（2）血管扩张药 硝普钠： 对动静脉有同等明显的直接扩张作用， 适用于既有肺水肿又有周围组织低灌注的心源性休克患者 硝酸甘油 ： 对外周小静脉的扩张作用较小动脉显著， 适用于有肺水肿，而无明显周围组织低灌注的心源性休克，尤其AMI等冠心病病人。,急诊处理,2、正性肌力药物 能增加心脏泵血功能，主要用于AMI等心室射血功能严重受损的心源性休克。 洋地黄类 一般选用西地兰0.2mg/次稀释后静注，AMI24h内相对禁忌。 多巴胺及多巴酚丁胺。 胰高血糖素：35mg/次释放后缓慢静注 磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农：0.75mg/kg稀释后静注，继630g/kg.min静点,急诊处理,3、肾上腺皮质激素 尚有争议。一般认为来势凶猛的心源性休克重症病例早期、短程、大剂量皮质激素应用利大于弊。 4、机械性辅助循环 主动脉内气囊反搏术（IABP） 适应证：早期（46h）心源性休克，尤其是AMI较好 禁忌证：主动脉瓣关闭不全等大血管病变、 严重心律失常出血性疾病、终末期患者 体外反搏术 左心辅助泵,谢 谢,