急性左心衰患者的急救及护理学.ppt

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1、急性左心衰的急救及护理,董媛,1,教学目的,掌握急性左心衰的护理及急救措施,2,概述 病因、病理 症状、体征 急救处理 护理,3,概述,急性左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。 急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。 发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。,4,流行病学,Framingham 地区对5192 例男女随访20 年，发现男性心衰发病率为3.7%，而女性为2.5%。美国经国家心肺血液研究中心诊

2、断的心衰患者超过200 万，每年新诊断的急性心衰病例大约40 万。,5,病因、病理,病因 冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等； 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流； 其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。,6,病因、病理,病理 基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管楔压随之升高，使血管内液体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。,7,症状,呼吸困难 咳嗽、咳痰和咯

3、血 体力下降、乏力和虚弱 泌尿系统症状 心源性晕厥 心源性休克,8,1.呼吸困难,劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿,9,2.咳嗽、咳痰和咯血,咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。,10,3.体力下降、乏力和虚弱,最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。,11,4.泌尿系统症

4、状,左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。,12,5.心源性晕厥,由于心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。,13,6.心源性休克,由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。心排血量减少突然且显著时，机体来不及通过增加循环血量进行代偿，但通过神经反射可使周围及内脏血管显著收缩

5、，以维持血压并保证心和脑的血供。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，肺楔嵌压升高，颈静脉怒张等表现。,14,体征 一般体征,活动后呼吸困难 重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。 外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。,15,心脏体征,左心室增大为主。 可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律） 心尖部可闻及收缩期杂音 交替脉 最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。 偶尔有交替脉伴电交替。,16,肺部体征,左心衰竭 两肺底湿啰音。 阵发性呼吸困难者 两肺有

6、较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。 急性肺水肿 双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。 间质性肺水肿 仅有呼吸音减弱。 约l/4的左心衰竭患者发生胸水。,17,辅助检查,X 线胸片 可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象，心界扩大，心尖搏动减弱等。 心电图 窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。,18,鉴别诊断,支气管哮喘 成人呼吸窘迫综合田列侠征（ARDS） 肺栓塞,19,并发症,心源性休克 多器官功能衰竭 电解质紊乱和酸碱平衡失调,20,预后,急性心衰 近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。 血压急剧升高，严重心律失常，输液过多及过快等

7、原因造成的急性左心衰较易控制，预后相对较好。 急性心肌梗死造成的急性心衰，心源性休克死亡率较高。 心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。 心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰，预后甚差。,21,治疗,急性左心衰是心脏急症，应分秒必争抢救治疗，其具体治疗措施如下： 一般措施 药物治疗,22,一般措施,立即取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。 迅速有效地纠正低氧血症：立即吸氧，40%70%浓度酒精加入湿化瓶后氧气吸入，以降低肺泡内泡沫的表面张力

8、使泡沫破裂，改善肺通气功能。严重缺氧者亦可采用面罩高浓度吸氧（6L/min），缺氧纠正后改为低流量吸氧。 迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。 心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。,23,药物治疗,硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡510mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静注5mg；或哌替啶（度冷丁）50100mg 肌注。吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。 对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。

9、,24,药物治疗,洋地黄制剂：常首选毛花苷C（西地兰），近期无用药史者，0.40.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C，也可酌用受体阻滞药。,25,药物治疗,利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米（速尿）2040mg 或布美他尼（丁尿胺）1-2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。,26,药物治疗,血管扩张药：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，510min/次，最多可用8 次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张

10、药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压90/40mmHg(12/5.3kPa），可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。,27,药物治疗,氨茶碱：250mg 加于5%葡萄糖液20ml 内缓慢静注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。,28,药物治疗,肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松1020mg 静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。,29,药物治疗,多巴胺和多巴

11、酚丁胺：急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。,30,治疗原发病、消除诱因：如高血压者采用降压措施，快速异位心律失常要纠正心律失常；二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。,31,机械辅助呼吸机的应用：用面罩法连续气道正压吸氧治疗，可用于各种原因严重急性左心衰，安全、有效。,32,急性肺水肿急救处理 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流； 吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）湿化； 镇静；吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用；

12、强心剂；以毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射； 快速利尿；静脉注射呋塞米20-40mg； 血管扩张剂；硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉； 平喘；静脉滴注氨茶碱0.25g可缓解支气管痉挛； 糖皮质激素；地塞米松10-20mg静脉滴注。,33,护理,（一）原则 1、及早发现，及时处理 2、注意病人体位 3、吸氧及保持呼吸道通畅,34,（二）护理诊断 1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关； 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； 4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关； 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关； 6、体液过多：下肢水肿：与体循环淤血有关；

13、 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；,35,（三）护理措施 1、心理护理 2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少回心血量减少b、休息； c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素。 3、吸氧：6-8升/分、加2030%酒精。 4、药物治疗 5、记录24小时出入量； 6、加强皮肤及口腔的护理； 7、保持大便通畅 8、 控制静脉补液速度：2030滴/分； 9、 密切观察病情变化,36,（四）健康教育 1、出院指导 （1）饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子

14、、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 （2）休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。 （3）继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因。,37,心功能分级,I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,38,2

15、、预防 （1）及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 （2）迅速纠正心律失常 。 （3）纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 （4）治疗贫血并消除出血原因。 （5）避免输液过多、过快。 （6）停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。 （7）其他 避免过度劳累、情绪激动。过度肥胖者应控制饮食。,39,3、保健 （1）及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶； （2）预防和控制风湿活动； （3）积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 （4）当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。 （5）纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，避免输液过多、过快，避免过度劳累、情绪激动。,40,谢谢,41,