急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断治疗.ppt

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1、肾病综合征合并甲状腺功能减退,AKI的定义： 1. 48小时内Scr升高 26.5mol/L(0.3mg/dl)； 2. 7 天内Scr升高 基线1.5倍； 3. 尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。,肌酐标准,尿量标准,我国急性肾损伤发病率 (根据KDIGO定义),地区 病人总数 AKI病人数 AKI发病率 澳大利亚,新西兰 523715 182405 25.6% 欧洲 918068 72390 23.1% 美国 1847689 296655 24.9 % Susantitaphong et al,Clin J Am Soc Nephro l8:14821493,2013 中国多个

2、单中心研究报告 AKI发病率2.43.2%,与缺乏重复Scr检测有关？！,大城市三甲医院： 2.5% 地区、市、县医院： 2.9%,USRDS Databases 7197 AKI Cases aged 67 yr, mean age 79 yr, 27% were diabetic, 12% had CKD.,J Am Soc Nephrol 20: 223228, 2009,ARF患者进展至ESRD,4,2797例AKI肾脏短期预后,CKD 3 765例 27.4% CKD 4 303例 10.8% CKD 5 129例 4.3%,42.5%,急性肾衰竭的诊断思路（1）血肌酐高于正常的临床

3、鉴别,病史：发病前血肌酐值、尿检结果 正常 阳性 阳性 不详 血肌酐动态变化 48小时 26.5mol/L，0.3mg/d l 不达标 不详 7天内 1.5倍 肾脏大小（B超） 正常 小或 小或正常 正常 或增大 正常,可能急性 可能慢性,急性,慢性,急/慢,鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价B超肾脏 不符合典型所见的原因,ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄 先天性肾发育不良或老年肾 CRF表现为肾脏大 多囊肾 肾淀粉样变病 瘤细胞浸润 糖尿病肾病肾脏不小,不能依赖超声肾脏大小 对肾衰竭评价,急性肾衰竭的诊断思路（2）AKI的分类,肾前性（肾脏低灌注） 肾实质性（肾脏本身疾病） 肾后性（尿路梗阻）,临

4、床典型表现 急性肾小管坏死 或肾活检 缺血、毒物 临床典型表现 急性小管-间质肾炎 或肾活检寻找致病药物 临床典型表现 肾小球，小血管 （+）肾活检炎症病变 肾内梗阻,急性肾衰竭的肾活检指征,临床表现符合ATN，但少尿期2-3周 临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF 怀疑过敏性AIN，临床证据不充分 在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化 临床上无法用单一疾病解释ARF原因,AKI病因,肾后性：超声未见积水、结石等因素 肾小球/血管性AKI：不支持 临床表现 ARF发生相对较缓（数周-数月） 肾小球功能损害明显 肾炎综合征 相应的特异性血清学检查（+） 均需肾活检病理检查 明确诊断 判断病情发展阶段,指

5、导免疫炎症抑制治疗,AKI病因,肾间质性：AIN？ 典型的临床表现 明确的药物应用史 全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞 伴肾小管功能损伤：近端及远端功能 常伴贫血 尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞,急性间质肾炎的病因分析,Kidney Int 2014 9 online,病例数,抗菌素,质子泵抑制剂,多种药物,其他药物,感染,其他,不明原因,自身免疫性疾病,NSAIDs,N=95,Age Group,AKI病因：ATN,典型临床表现 明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白 AKF进展迅速：数小时、数天 伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能，钠回吸收功能 尿检

6、：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞 少尿期2周肾活检；除外肾皮质坏死,坏死性 ATN 内源性毒物 血红蛋白 肌红蛋白 其它 外源性毒物 药物 重金属 有机溶剂 生物毒素,缺血性 ATN 血容量绝对不足 脱水 失血 体液再分布 血容量相对不足 心排血量减少 肾脏局部血流减少 ACEi / ARB,肾小管坏死的病因,肾脏对药物不良反应具有高度易感性,肾血流量丰富，占心输出量的1/4 肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感 肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大 肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高 肾脏组织耗氧量大，肾髓

7、质处于相对缺氧状态,不同药物引起的肾脏损害其发病机理不同、临床病理表现也各不相同,一、肾前性（功能性）ARF 二、肾小管坏死 三、急性/慢性小管-间质性肾炎 四、肾小球肾炎 小血管炎急进性肾炎 五、溶血性尿毒症 六、肾内梗阻 七、肾乳头坏死,药物引起肾前性氮质血症,1. 具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、 非固醇类消炎药 （NSAIDs） 2. 血管紧张素AII 抑制剂 （ACEI/ARB） 发生条件：易发生于肾脏低灌注状态,18,常见引起ATN的药物,抗菌药 氨基糖甙类（丁卡、庆大、链） 多肽类（万古、多粘菌素） 头孢类（一代） 磺胺 二性霉素B 解热镇痛药 造影剂 化疗药、

8、免疫抑制药：顺铂、环孢A 利尿剂、麻醉药、甘露醇,药物引起急性肾小管损伤机理,直接肾毒素 药物引起严重肌溶解或溶血ATN 高渗性肾病 往往是综合因素,近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态,21,肾活检证实的AIN,肾活检证实的AIN （133例） 1993-2011 单中心队列,病因： 药物引起 70% 抗菌类药物 49% 原子泵抑制剂 14% NSAID 11% 自身免疫疾病 20% 感染 4%,常见药物：奥美拉唑（洛赛克） 12% 羟 氨苄青霉素 8% 环丙沙星 8%,AJKD 2014. 64：558,药物相关AIN的预后,停药+糖皮质激素治疗 47%

9、 完全恢复 39% Scr下降50% 12% 未恢复 影响预后因素 *是否及时停用致病药物 （P=0.04） *是否及时起用激素治疗 （P=0.04） AJKD 2014. 64：558,药物引起的小血管炎,按报告例数多少排序 丙基硫氧嘧啶、利福平 肼苯达嗪 粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子 别嘌呤醇 希刻劳、美满霉素,疟疾引起的ANCA阳性,1. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in malaria. Indian J Malariol. 2002 Sep-Dec;39(3-4):51-9 2. Anti-neutrophil cyto

10、plasmic antibody (ANCA) in malaria is directed against cathepsin G.Clin Exp Immunol. 1997 Oct;110(1):41-4 3. Detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies after acute Plasmodium falciparum malaria.Clin Diagn Lab Immunol. 1996 ;3(1):132-4,药物引起成人HUS,血栓性微血管病，入球小动脉血栓,内皮细胞损伤 血小板凝集及 消耗,抗肿瘤药物 Mitomyc

11、in（MMC） Bleomycin Cisplatin CysA，FK506 抗血小板药物 Ticlopidine 其它,药物引起肾内梗阻, 磺胺类药物 胺基甲基叶酸 阿昔洛韦 溶瘤综合征,男性，58岁。 主诉：发作性心前区疼痛8年，血肌酐进行性升高3天。 现病史 自8年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息5分钟左右可自行缓解，未予诊治。 4天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄80%，前降支起始部狭窄8590%，近端狭窄80%。 术后应用头孢类抗生素预防感染。3天前（术后第1天）血肌酐从入院前141 mol/L上升为182 mol/L 。 入院查体 BP 100/60mmHg，神清，颈静脉

12、无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。 既往史和家族史 高血压10余年，最高210/130mmHg，未规律治疗。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸烟20支/天，20余年。尿检及肾功能情况不详。 其父母均患高血压。 检查：尿检未见异常，尿比重1.015，尿渗透压302mOsm/Kg。B超： 双肾大小正常，未见尿路梗阻。 术后第三天血肌酐达672 mmol/L，BUN/Scr=7.01，血钾6.8mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。 急性肾损伤， A on C 可能性大 代谢性酸中毒 高鉀血症 -造影

13、剂肾病 冠心病 ,2型糖尿病 ,高血压病3级，极高危组,90%,危险因素,刘玉春 王海燕 中华内科杂志 2001,Clinical nephrotoxins 2003,造影剂肾病,CKD+造影剂肾病,无CKD的造影剂肾病,P0.0001,Dangas et al., Am J Cardiol 2005;95:13-19.,预防,低渗或等渗造影剂 水化 碱化 其它,造影剂肾病,预防,Radiology 1993;188:171178 KI 1995;47:254-261,Scr 140-220mmol/L 或 DM,低渗造影剂(优维显, OsM 774，100ml:334元。欧乃派克, OsM

14、844，50ml:201元) 高渗造影剂,基本措施,方式 静脉 口服 0.9%盐水 0.45%盐水,预防,Nephron clin pract 2003;93:C29-34（RCT 53, 3.7% vs 34.6%）,Arch Intern Med 2002; 162:329-336 (RCT n1620， 0.7% vs 2.0%),水 化,剂量与速度 （推荐）,造影前12hr至造影后12hr 1ml/kg/hr,碱化 1.4%NaHCO3生理盐水 生理盐水 (RCT n=119, 1.7% vs 13.6%) 减少氧化自由基，减轻小管损伤,JAMA 2004; 291:2328-2334

15、,预防,NEJM 2003;349:1330-1340 MINERVA ANESTESIOL 2004;70:189-191,适用于基础肾功能不全显著者（Scr280mmol/L）,预防,血液滤过 水化,NDT 1998;13:358-362 A J Med 2001;111:692698,血液透析 水化,血液滤过,AKI早期诊治的重要性- 治疗窗的概念,肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的AKF： -如不及早诊断则失去治疗时机 肾小管坏死引起的AKF： -至今尚无特效治疗措施， 早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要,有关ATN干预措施的评价,终点：出现AKI的比例 ，肾功能（Scr或

16、Ccr）受损 可能有益0.9%Nacl (iv) vs 0.45%（造影剂肾病） 可能无益甘露醇 可能无效或有害 袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB 终点：死亡率，肾功能恢复 袢利尿剂* , IGF-I 多巴胺 ,心钠素 ,腺苷 大剂量的CVVH vs 小剂量 生物相容性透析膜 vs 非生物相容性,BMJ 2002，4 :Clinical Evidence Search and Appraised,不要指望有效药物治疗ATN,38,RRT的指征,急性肺水肿 高血钾（K+6mmoL/L） 严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/L Scr442mol/L 高分解,寻找有无短期内逆转的可能性 病情

17、不可逆转则及早透析 尽量选择经济有效的肾脏替代方式,院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU) 与新诊断、治疗技术有关 (移植、造影、介入、抗菌药、 肿瘤化疗) 院内多重感染有关。 这类AKI病情较重、常为多器官衰竭（MOF）、预后较差 院外(社区)发生AKI 与脱水有关肾前性ATN 肾后性梗阻 药物性肾损害 感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物）有关。 有时可呈人群或家庭发病 与老龄化有关，慢性肾脏病基础,如何早期诊断AKI病人？,盯住高危人群 监测血肌酐,血肌酐监测没有得到重视！,住院病人（27家医院统计） 没有血肌酐检测占27.2 % （466%

18、） 血肌酐升高病人没有重复检测血肌酐32.5% （9.3468.6）,r=0.842, P=0.02,ARF发生在除肾脏内科之外的内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室。特别好发于ICU。 社区发生的AKF,大部分的ARF是可以预防的。 早期防治明显改变预后。,男性，8岁 主诉：因“眼睑水肿17月，加重25天。”于2014年09月16日入院。,现病史 患者17月前无明显诱因出现咽部不适，伴有咳嗽、咳痰同时出现双眼睑浮肿，晨轻暮重，尿量减少，约600ml，未注意尿中泡沫情况，患者于当地医院就诊，给予中药口服2天，效果不佳，后就诊于泰安市88医院，入院后完善相关检查，化验结果示：白蛋白18g/L

19、,余结果不详，诊断为“肾病综合征”未行肾穿刺活检术，给予强的松60 qd、保肾、补钙、抗凝等治疗，患者尿蛋白转阴后出院，患者出院后规律服用激素8月后停用。后患者定期复查尿蛋白阴性。患者25天前无明显诱因再次出现眼睑及双下肢水肿，尿量减少，约为500-600ml，于当地医院化验示：尿蛋白3+ 潜血+，白蛋白13g/l，诊断为“肾病综合征”，给予强的松60、环孢素50 q12h,同时给予补钙、保肾、利尿等治疗，患者水肿症状逐渐减轻，1周前出现上呼吸道感染，给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗1周（具体药物不详），并停用环孢素。现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入院。 患者自发病以来，神志

20、清，精神可，纳差，睡眠尚可，大便正常，24小时尿量约1000ml，体重增加约6kg。,既往史： 既往体健，对“阿奇霉素”过敏。,入院查体 T:36.3，P:112次/min，R:20次/min，BP:133/93mmHgBW34kg 少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，检查合作。皮肤、黏膜无皮疹，无瘀点，无紫癜。全身无浅表淋巴结肿大。头颅正常，眼睑水肿，巩膜无黄染。扁桃体无肿大 。气管位置居中，甲状腺无肿大 。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺中下叶未闻及呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无局限性隆起，心界无明显扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻

21、及病理性杂音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。,初步诊断,1.肾病综合征 2.急性上呼吸道感染,辅助检查,降钙素原检测+甲功五项(20140917):游离三碘甲状腺原氨酸 2.68 pmol/l，游离甲状腺素 10.98 pmol/l，促甲状腺素 21.220 IU/ml，降钙素原 0.107 ng/ml， 尿常规检查加沉渣：粒细胞 + ，尿蛋白 +2 ，尿糖 +1 ，尿潜血 +2 ，白细胞 36 /ul，红细胞 164 /ul，粘液丝 72 /ul，鳞状上皮细胞 798 /ul，透明管型 6 /ul，病理管型 9 /ul， (20140917):谷草转氨酶 13.9 U/L，谷氨酰转肽酶 97.6 U/L，白蛋白 17.6 g/L，尿素 8.7 mmol/L，钙 2.07 mmol/L， 24h尿蛋白定量(20140918):24h尿蛋白定量 5387.85 mg/24h 继发因素：入院五项、自身抗体、 ANCA、抗O。,治疗,甲泼尼龙40mg静滴，优甲乐25ugqd，环孢素50mg Q12H,转归：血常规,转归：D二聚体,转归：肾功,转归：酶谱,讨论,肾病综合征合并甲减？,