急腹症影像诊断教案整编.ppt

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1、,腹部外伤的概念,腹部外伤是指腹部受到直接或间接的外力打击后导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤，可发生在腹膜腔或腹膜后，既可以是单一器官外伤，也可以是多器官复合伤，其诊断除根据临床病史外，影像学检查是其主要的确诊手段。,肝脏外伤,1、原因：主要分为钝性伤及穿通伤。 2、分类：包膜撕裂、肝实质裂伤或挫伤，肝实质内或包膜下血肿。 3、CT表现：（1）肝裂伤：表现为线状或分支状界限不清的病变，比肝实质密度低，仅急性血凝块的密度可稍高于肝密度。 （2）肝内血肿： 可单发或多发，位于实质内或包膜下。包膜下血肿往往呈半月形或梭形，界限清楚，紧贴包膜。 （3）肝挫伤：低于肝实质密度的界限不清的病灶，这是由于

2、水肿、出血、坏死和胆汁外渗所致。 肝创伤后可出现感染，并可发展成脓肿，此时CT上要鉴别血肿和脓肿是有困难的。,脾外伤,脾脏是腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官，脾外伤的发生率占腹部闭合性损伤的首位。 1、分类：包膜下血肿、挫裂伤、撕裂伤、实质内出血及包膜破裂。 2、CT表现：（1）包膜下血肿：脾外围半月形或梭形高密度灶，随时间延长变为等密度或低密度。 （2）挫裂伤：脾实质内线条状或不规则形低密度区伴小点、片状高密度影。 （3）撕裂伤：脾实质内有线状或不规则形缺损，伴有腹腔积血或其他内脏撕裂，撕裂处脾表面光滑锐利边缘模糊不清。CT表现不如脾包膜下血肿典型。 （4）实质内出血：圆形或不规则形高密度影

3、。,肾外伤,1、分类：被（包）膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿及肾撕裂伤。 2、CT表现：（1）被（包）膜下血肿：与肾实质边缘紧密相邻的新月形或双突状高密度影，并常致邻近肾实质边缘受压和变形。增强扫描，病变区无强化。 （2）肾周血肿：早期，肾周血肿呈弓状或新月状高密度影，位于肾的周围并限于肾筋膜囊内。与被膜下血肿不同的是肾周血肿范围较广，而且不造成肾表面变形，但可致肾发生移位。 （3）肾实质内血肿：表现依出血量的多少、并存的肾组织水肿及尿液外溢情况而不同，可呈肾实质内高密度、混杂密度或低密度病灶。 （4）肾撕裂伤：显示肾实质不连续和肾表面中断，其间有血液和（或）外溢的尿液而呈不规则带状高密度、

4、混杂密度或低密度影，通常伴有肾周血肿。增强扫描可见撕裂的肾组织发生强化。,胰腺外伤,胰腺位置比较固定，故上腹部外伤时常可累及胰腺，造成胰腺挫伤破裂，胰管断裂。 1、分类：胰腺断裂分完全性和不完全性，其区别在于胰腺包膜是否破裂。不完全性断裂可形成胰腺外伤性假囊肿，完全性断裂则胰液溢出引起小网膜囊假性囊肿或脓肿及急性腹膜炎。 2、CT表现：胰腺完全断裂者，外伤后即行CT扫描可见两断端之间有不等量的低密度液体将之分开，外伤后24h或更晚一些CT扫描所见液体存留则局限于肾前间隙内。,腹部创伤CT表现形式：, 腹腔积液 增强对比剂外溢提示活动性出血 裂伤： 线形或斜行区 血肿： 椭圆形或圆形区 挫伤：

5、模糊的低密度影 气腹 器官全部或部分血运中断 包膜下血肿,裂伤,挫伤,血肿,气腹,血供中断,活动性出血,腹腔积液,包膜下血肿,病例1,图13,典型脾挫伤患者 1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。 2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。 3.无对比剂外溢或腹腔积液,病例2,图15,1.线形低密度裂伤 2.圆形和椭圆形低密度区脾血肿。 3.腹腔积液。,病例3,22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。,1,2,3,结果,1.围绕脾和肝腹腔积液。 2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。 3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。 4.脾门区对比剂外溢。,对比增强,强化是

6、指异常高密度区域与邻近邻近血管（如主动脉）相比CT值高10HU。 鉴别诊断是： 活动性动脉渗血 创伤后假性动脉瘤 创伤后 AV 瘘,鉴别,1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。 2.假性动脉瘤或 AV 瘘对比随时间延迟而下降。 3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比度会下降。,二. 肝,肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位 肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、 肝静脉、 肝动脉、 门静脉分支丰富。 强调的是（特别是超声检查）, 肝右叶后段是最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。,肝裂伤活动出血示意图,病例4,不同类型的肝脏损伤,病例4,图示： 1.绿色箭头： 椭圆状

7、低密度区符合血肿 2.黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交） 3.蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合挫伤 4. 肝周积液液 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常,肝脏损伤的CT 分级,肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 厘米的撕裂伤，而 5级为断流或浸渍的两叶,CT分级需要注意以下几个方面： 显示的不确定损伤需要手术 复查有助于帮助诊断 损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加,病例5,病例5,病例5,肝右叶门静脉中断 ( 4 级) CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描

8、密度降低,关于CT增强,CT增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性 CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。,病例6,病例6,CT表现：,1.包膜下血肿大于 10 厘米 (即四级伤害) 2. CT增强出现强化 3.强化与腹腔没有相关联,结论：,CT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好， 需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病人管理。 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。,病例7,病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状。,病例8,三. 肾外伤,病例

9、9,穿透伤患者,21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱 （黄色箭头） 内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。,分析,观察CT图像，回答以下问题： CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？ 发现了什么？,讨论,CT 的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术。,分析,肾周间隙中有一血肿。 1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（出血）和积液。 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加 。 CT排泄期不符合采集系统表现。,讨论,诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病人不必给直肠对比剂。 原因是我

10、们该患者已经具备手术指征. 手术指征： 1 活动性出血 2.腹膜积液（结肠旁沟） 3.采集系统损伤,讨论,如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔。 出血因而被漏诊。 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠对比剂。 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。 因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。,病例 10,侧面刀刺穿透伤患者,讨论,CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象（图像未显示） 该病人采取非手术治疗,钝器伤,90%闭合性损伤会导致肾损伤。 与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评

11、估收集系统。,病例11,病例11,病例11,这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。 损伤的 CT 分级属于哪级？ 同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。 上图所示既不是裂伤裂口不是线形；也不是挫伤境界清晰。 这是一个外伤后节段性梗塞病例,病例12,肾包膜下血肿（I级肾损伤）,讨论,CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转变 98%的肾损伤现在 采取非手术治疗. 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。 如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损伤。,四. 膀胱,病例13,病例13,病例13,男， 65 岁，汽车撞伤，失去知觉约 2 分钟。导尿管引流出血尿。 骨盆X射线显示耻骨

12、骨折，膀胱区见游离骨片。,分析,对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级 该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、阴道、膀胱损伤的危险。 因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影 CT检查。,病例13CT常规检查,分析,有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。 膀胱直肠隐窝积液。 10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。 膀胱破裂总伴随骨盆骨折。 最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用于膀胱 造成破裂。,膀胱造影前后CT对比图像膀胱中导尿管有对比剂, 膀胱直肠隐窝中也有渗出的对比剂。磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂。,矢状和冠状重建图像对比剂没有向

13、腹腔内蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特异性较高，腹膜外破裂分别为 100%及 99%，腹腔内破裂是 92%和 100%。关键是膀胱充盈要好,膀胱CT 造影,首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。 对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即 1 L 盐水中 加入50 cc 对比剂） 。 通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停止： 1.对比剂袋在 病人上方40 厘米停止流入 2.对比剂注入量350-400 cc 3.病人不能耐受,病例14,讨论,外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是

14、活动性出血。因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。.,五 、胰腺,1.少见，仅占 0.4% 2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%的发生率。 3.单独损伤少见。 4.通常是复合性损伤的一部分。,病例 15,一般资料,车祸伤患者。 生命体征稳定，下腹部轻度压痛,分析,腹腔器官正常，没有腹腔积液 胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液体。左肾前方较明显。 放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。 独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、脾和胸骨的保护。 之后病人症状加重，CT复查发现胰周积液增加（未显示），表明该病人是一个独立的胰腺损伤。,上述情况是一个

15、例外。 更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。,病例16,分析,复合性损伤患者。 包括胰尾损伤。脾损伤、 肾损伤和气腹。,病例17,包括胰腺损伤的复合性损伤,分析,来自右侧的外伤。 肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰颈交界处。 外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊柱压迫。 有时这种损伤还涉及到十二指肠。,讨论,事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠损伤特有征象。 弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低灌注或休克的结果。 直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚，更多的是非直接损伤。 口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直接征象。 通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。,谢谢,