感染性休克与微循环.ppt

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1、感染性休克的主战场-微循环,感染的治疗原则: “脓液引流”+ 抗菌素 + “液体”,外科控制感染的源头，如坏死组织的清除、脓液的引流。,感染的治疗原则: “脓液引流”+ 抗菌素 + “液体”,如达托霉素治疗MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎,感染的治疗原则: “脓液引流”+ 抗菌素 + “液体”,仅仅只是液体的复苏，没有修复毛细血管的渗漏。,Cordemans et al. Annals of Intensive Care 2012, 2(suppl 1):S1,Cordemans et al. Annals of Intensive Care 2012, 2(suppl 1):S1,A

2、cute inflammatory insult SIRS Microcirculation dysfunction distributive shock,Cordemans et al. Annals of Intensive Care 2012, 2(suppl 1):S1,Organ dysfunction: MODS,Unresolved shock,Cordemans et al. Annals of Intensive Care 2012, 2(suppl 1):S1,Organ dysfunction: MODS,Unresolved shock,流感病毒感染导致肺的炎性风暴,炎

3、性风暴(Cytokine storm): 低血压 HR 呼吸困难 发热 难以控制的出血 重要器官的缺血,多器官衰竭.,肺泡性肺水肿,Pulmonary capillary leak syndrome after influenza A (H1N1) virus infection,Journal of Infection (2011) 63, 317-319.,孕妇感染甲流的死亡病例-昆明医学院第一附属医院重症医学科,女性, 23岁, G1P0 孕26周. 2009-11-27无明显诱因发热，最高体温38，阵发性咳嗽,痰中带血，量中等，易咳出，全身酸痛,呼吸困难，呼吸困难平卧时加重，坐位时减轻

4、.曾于12月1日在当地妇幼保健院就诊（具体诊治不详），病情无改善，来我院发热门诊就诊。,2009-12-4,2009-12-3,Left lower Lobe,Left upper lobe,Necrosis of small vessels and thrombosis,感染性休克的微循环损伤：,水肿的概念： 水肿就是细胞内或细胞外间隙的过度扩张。 细胞外水肿则是Starling方程中任一因素发生改变的结果，其终点都是细胞间液的扩张。 水肿是血管漏的临床表现。,Starling 定律： 液体离开毛细血管是由于静水压的不同，回到毛细血管是由于渗透压的不同。,问题的提出： 微血管的损伤所导致的毛

5、细血管渗漏是感染性休克的主要病理机制，临床如何评估毛细血管的渗漏程度？,Pc MAP,COP,Briones index(BI) : PCOP(mmHg)/MAP(mmHg),Starling： Capillary hydrostatic pressure MAP,The optimal BI is 0.25 .,The plasma colloid osmotic pressure (PCOP., mmHg) of serum proteins: serum albumin(g/L) 5.54 + serum globulin(g/L) 1.43,Capillary leak index (

6、CLI): C-reactive protein/Serum albumin,昆明医学院第一附属医院重症医学科的方法： Alb+ Alb/Glo (Hct - Alb )（血球压积 血浆白蛋白）,Pramod Kumar, Grading of severity of the condition in burn patients by serum protein and albumin/globulin studies. AnnPlast Surg 2010;65: 74-79.,血液的基本数据,血球压积( Hematocrite, Hct ): 红细胞所占全血的容积比。 男性正常值45%，女

7、性40%。 70 kg的男性为例，血容量约为5000 mL。 50 kg的女性，血容量约为4000 mL。 血浆的含水量约为92%，蛋白约为8%。,正常值的范围： Hct 4045%，Alb 35-50 g/L。,（Hct Alb） 5,正常值的范围： Hct 4045% Alb 35-50 g/L,正常值的范围： Hct 4045 Alb 35-50,（Hct Alb） 5,RBC Serum protein,毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（Albumin, Alb.）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高（Haematocrit, Hct.）。,（Hct - Alb）,Trea

8、tment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophylline. Ann Intern Med. 1999; 130:905-909,Treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophylline. Ann Intern Med. 1999; 130:905-909,（Hct - Alb） 70,（Hct - Alb） 5,Mayo Clin Proc. 2010;85(10):905-912,（

9、Hct - Alb） 5,Mayo Clin Proc. 2010;85(10):905-912,（Hct - Alb） 40,茶碱、TNF-阻断剂的治疗,治疗的探索： 血浆的TNF-水平显著增高，刺激血管内皮细胞的致炎因子大量释放，增加血管的通透性。 给予沙利度胺（ 非特异性的TNF-阻断剂 ）有治疗作用。 氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（Terbutaline）通过腺苷酸环化酶的途经，增加血管内皮细胞cAMP的水平，降低血管内皮细胞的通透性，因而具有预防及治疗作用。,感染性休克： Furosemide 0.25 mg/kg/hr + aminophylline 5 mg/kg i

10、v (30min) + 0.5 mg/kg/hr,P.S.L., J Anesth. Published online: 18 October 2011,液体+血管活性药物维持MAP:6590 mmHg,茶碱、特布他林、FFP、Alb、Heparin、米诺环素、沙利度胺,液体+血管活性药物维持MAP:6590 mmHg,茶碱、特布他林、FFP、Alb、Heparin、米诺环素、沙利度胺,右美托咪啶、拉贝洛尔、胰岛素,液体+血管活性药物维持MAP:6590 mmHg （Hct Alb） 10,茶碱、特布他林、FFP、Alb、Heparin、米诺环素、沙利度胺,IVIG,右美托咪啶、拉贝洛尔、胰岛素,