慢性阻塞性肺疾病诊治指南2018年度.ppt

《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2018年度.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2018年度.ppt（44页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD2018)解读,GOLD 的目标,提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知 提高诊断、管理及预防 减少发病和死亡 促进科研, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,2018GOLD更新概要,一、定义和概述 二、诊断与评估 三、预防和维持治疗证据支持 四、稳定期管理 五、急性加重期管理 六、COPD与合并症,一、COPD的定义和概述 -定义(GOLD2018),GOLD2016是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特点，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症

2、反应增强有关。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD2018将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。,定义 (GOLD2018), 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最常见的症状：,呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。,定义 (GOLD2018), 2014 Global Initiative for Chr

3、onic Obstructive Lung Disease,最主要的危险因素：吸烟 环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染 宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老化,危险因素:,COPD的定义, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。COPD患者常合并慢性疾病，这也增加了发病率和死亡率。,慢阻肺属于全身性疾病,Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2008;31:204-212,吸烟

4、 污染物,代谢性症状 2型糖尿病,骨质疏松,局部及全身性炎症,心血管事件,肌肉无力或萎缩,TNF- 及 IL-6,中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能,COPD病因、病生、病理,第二 诊断与评估-诊断,2017 GOLD,COPD,吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关,肺功能在慢阻肺诊断中的价值 1.肺功能 是诊断慢阻肺的金标准，但不能仅依赖一次肺功能 检查，需要动态随访 加拿大阻塞性肺疾病研究队列（Canadian cohort of obstructive lung disease，CanC

5、OLD） ，1561 例，随访 4 年 观察到慢阻肺诊断存在不稳定性 （包括 2 种情况 ：患者初始诊断为慢阻肺，随访肺 功能正常，然后又出现肺功能下降 ；或患者初始正 常，随访肺功能下降达到慢阻肺诊断标准，然后肺 功能又正常）和逆转性（患者初始诊断为慢阻肺，随 访结束后恢复正常）11。该研究发现，轻 - 中度慢阻 肺患者经常会出现诊断波动。 GOLD 2018 指出，评估是否存在气流 受限时，单次使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC 为 0.60.8时，应在另一场所重复肺功能检查以确诊。,鉴别诊断,和其他疾病的鉴别诊断,对COPD认识的发展,病生特征：气道阻塞气流受限 可逆性：不可逆部分可逆

6、不完全可逆持续 气道炎症：不重视强调 病变部位：肺部全身 严重度分级：FEV1 综合性（肺功能、急性发作、生活质量） 治疗反应：无希望可防可治 疗效指标：FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率） 治疗药物：支气管舒张剂LAMA, LABA, ICS, PDEVi, ; 联合治疗 （ 糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂） 其他：戒烟、康复治疗,第二 诊断与评估评估,评估目的: 是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。,COPD综合评估,2016GOLD： 1.症状评估 2. 急性加重风险评估 3.肺功能,2018GOLD：

7、 1.症状评估 2. 急性加重风险评估,A B C D 分 组,3.肺功能评估 在慢阻肺管理中的地位,慢阻肺的评估-症状,最新版GOLD推荐使用：,19,急性加重风险评估,以下为高风险: 一年中2次急性加重 一年中1次需住院的急性加重, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢阻肺综合评估分组,CAT10 CAT 10,mMRC,0-1 mMRC 2 症状 呼吸困难,高危因素 (每年急性加重次数),( 气流受限的GOLD分类) 高危因素,4 3 2 1,2 次 或 1 次导致住院的急性加重,1次（未导致住院） 0

8、,2017 GOLD 22,评估疾病严重程度 (20012014),COPD的肺功能评估,第三 预防和维持治疗,一、吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。 二、GOLD 2018 增加了 药物临床研究证据，包括双支气管扩张剂、吸入激素联合双支气管扩张剂、罗氟司特、大环内酯类抗 生素。,第三 预防和维持治疗,长效 2 受体激动剂 / 长效 M 受体阻断剂双 支气管扩张剂 ：一项期临床药 物试验发现，格隆溴铵 / 福莫特罗联合使用 24 周， 与单支气管扩张剂或安慰剂相比，可明显改善中 - 极 重度慢阻肺患者的肺功能。事后研究分析，对于 CAT 评分较高的患者，格

9、隆溴铵 / 福莫特罗联合使 用可极大改善患者的生活质量，同时减少急救药使 用，降低急性加重风险 。 LAMAvs LABA: LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA LABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABA,ICS（吸入糖皮质激素）,GOLD2016： 对FEV1%60%，常规吸入ICS 可以改善症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急性加重频率,GOLD2017： 常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险；停药会导致FEV1下降,推荐,停药,三联疗法,吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗 GOLD 在慢阻肺稳定期管理中指出，对于症状多、 高风险

10、的慢阻肺患者，当使用双支气管扩张剂或吸 入糖皮质激素（ICS）/ 长效 2 受体激动剂，LABA）仍然不能改善临床症状和其他结局指标时， 推荐应用吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗。,磷酸二酯酶抑制剂,茶碱是一种非选择性磷 酸二酯酶抑制剂。体外研究发现通过增加组蛋白去 乙酰化酶（HDAC）的活性可 改善激素抵抗。目前，茶碱在中国慢阻 肺患者中的应用较为普遍，但循证医学证据有限， 且结论不一致，需要进一步研究。,常规评估吸入技术,新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。,抗生素,与常规治疗相比，阿奇霉素（每

11、次 250 mg，每天 1 次，或每次 500 mg，每天 1 次， 每周服用 3 天）或红霉素（每次 250 mg，每天 2 次） 治疗 1 年，可降低易发生急性加重患者的急性发作 风险。阿奇霉素与细菌耐药性增加和听力受损增加 相关。事后分析表明主动吸烟者获益较小。没有数 据显示阿奇霉素长期治疗 1 年以上用于预防慢阻肺 急性加重的有效性或安全性。,第四 稳定期的管理,指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。,COPD起始药物治疗推荐,慢阻肺稳定期非药物治疗,1.戒烟作为慢阻肺的一级预防和二 级预防，除个

12、体主动戒烟外，GOLD 2018 引用了 发表于 Cochrane Database Syst Rev 的研究，指出 立法戒烟可有效增加戒烟率和减少二手烟暴露。 2.肺康复慢阻肺肺康复在国内逐渐受到重视。 不同国家出版了相应的肺康复指南。GOLD 2018指 出：肺康复可在很多场所进行。,3.氧疗长期氧疗的适应证已非常明确：静息时 氧分压（PaO2）55 mmHg。 静息时二氧化碳分压（PaCO2）为 55 60 mmHg，伴缺氧导致 的下列问题 ：肺动脉高压 / 肺源性心脏病 ；充血性 心力衰竭 / 心律失常 ；红细胞增多（血细胞比容 55%）。,第五 急性加重期的管理,GOLD2016：

13、短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。 SABASAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。 甲基黄嘌呤可考虑作为ACOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者,GOLD2018： AECOPD定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。 SABASAMA被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。 应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。 甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。,全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于 57 天。 使用抗生素可

14、缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为 57 天。,无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭 COPD 患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。,COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现 COPD 急性加重。,第六 慢阻肺与合并症,COPD 患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。 一般情况下，合并症的存在与否不应改变 COPD 治疗。合并症本身也应给予积极治疗。,第六 慢阻肺与合并症,肺癌是 COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原因。 心血管疾病是

15、COPD 患者常见和重要的合并症。 骨质疏松和抑郁/焦虑也是 COPD 患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。 胃食管反流病（GERD）会导致 COPD 急性加重风险增高和健康状况的恶化。,第六 慢阻肺与合并症,肺栓塞 30% 的慢阻肺急性加重找不到明确病 因。炎症与血栓之间存在相互关联。（一项在慢阻肺急性加重期间 行 CT 肺动脉造影明确诊断肺栓塞的前瞻性和横断 面研究，共 880 例患者入选，发现不明原因慢阻 肺急性加重中肺栓塞的发生率为 16.1% ，68% 的栓子位于主肺动脉、叶动 脉或叶间动脉，住院天数和病死率均增加，这些患 者最常出现的症状是胸膜炎样胸痛和心力衰竭，而较少出现呼吸道感染征象 22。） 当 COPD 是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、减少用药。,健康教育,慢阻肺急性加重对患者的预后造 成不良影响，并带来巨大的经济负担。因此，需要 对患者进行健康教育，教会患者早期识别急性加重 并给予早期干预。,小结,GOLD 2018 仍然强调慢阻肺的综合评估和个 体化治疗。新评估方法带来的对患者治疗策略的改 变和对预后的影响仍然缺乏前瞻性研究支持。,谢 谢！,