继发性高血压鉴别诊断.ppt
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1、继发性高血压鉴别诊断,主要内容,高血压,高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点,由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。 原发性高血压 继发性高血压,95%,5-10%,继发性高血压,定义:指目前医学上明确已知原因所致的高血压。 临床意义: 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压; 2.如能祛除病因,可根治高血压; 3.明确病因,药物治疗有的放矢; 4.若不能及时诊治,致残率、致死率极高。,常 见 病 因,肾性高血压 肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤 内分泌性高血压: 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变:,主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多
2、发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞 其他: 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征 严重贫血,6,各种病因高血压的诊断频率(%),病理和发病机制,肾性高血压主要发生于: 肾实质病变 肾动脉病变 肾实质病变病理解剖特点:肾小球玻璃样变性,间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。 肾动脉病变:肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。,肾实质性高血压病因,急性和慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾发育不良 肾结核、肾结石、肾肿瘤,结缔组织疾病所致肾脏病变 糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏病变,肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉
3、主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍 动脉粥样硬化 大动脉炎 纤维肌性发育不良,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,以上病变造成肾缺血缺氧,分泌多种升高血压的因子,病理和发病机制,内分泌性高血压 皮质醇增多症:下丘脑垂体分泌ACTH样物质刺激肾上腺皮质增生或发生肿瘤,造成肾上腺皮质激素分泌增多,钠水潴留。 嗜铬细胞瘤:释放过量儿茶酚胺,引起阵发性或持续性血压增高。 原发性醛固酮增多症:肾上腺皮质增生或肿瘤所致醛固酮自主性分泌过多,导致钠水潴留。,病理和发病机制,大血管病变:先天性主动脉缩窄和多发性大动脉炎等,可在主动脉各段造成狭窄。 颅脑病变:主要是由于颅内压增高所致。 高原病:主要与高原气压及氧分
4、压低致组织缺氧有关。,病理和发病机制,口服避孕药:长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高,停药可逐渐恢复。,继发性高血压的特征,筛 查 对 象,中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者,提示继发性高血压的病史及临床表现,高血压的病程、血压水平、治疗的反应: 顽固性恶性高血压; 突发高血压或原来控制良好的高血压恶化 多囊肾的家族史 肾脏疾病:血尿、蛋白尿、肾功能不全 服用药物:避孕药、激素等 阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗 睡眠呼吸暂停综合症,继发性高血压的临床表现线索,阵发性高血压:嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 低钾肌无力并高血
5、压:原发性醛固酮增多症 向心性肥胖并高血压:皮质醇增多症 浮肿蛋白尿并高血压:肾实质性高血压 血管杂音并高血压:肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎,提示继发性高血压的体征,Cushing面容 腹部异常包块(多囊肾、嗜铬细胞瘤) 胸部及腹部动脉杂音(主动脉及肾动脉狭窄) 股动脉搏动减弱或消失(主动脉狭窄) 甲状腺肿大伴血管杂音(甲亢) 主动脉瓣舒张器杂音(主动脉瓣关闭不全),实验室检查,由简单到复杂,根据临床线索依次进行 1.常规检查 血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声; 2.专业范畴检查: 血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平 主动脉和肾动脉CTA或MRA、肾和肾上腺CT
6、或MRI,睡眠呼吸监测。,肾实质性高血压,很常见 诊断线索: 肾炎病史、多囊肾家族史 尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性 镜下可见管型和红细胞 肾功能不全,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因: 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制: 肾动脉狭窄导致肾脏缺血, 激活RAAS,肾血管性高血压的临床特征,肾血管性高血压,诊断线索: 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确
7、诊断,肾血管性高血压,治疗: 经皮肾动脉成形术 手术治疗:血运重建;肾移植;肾切除 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理: 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮,导致水钠潴留所致,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准:高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素,发病率只占高血压人群的1% 现在认识到大部分原醛病人无低血钾,过去的诊断标准大大低估了本病的发病率 Mosso报道:原醛伴有低血钾的病人只占16% 近几年世界各地的流行病学研究表明,原醛占高血压人群525% 有一组文献报道:2140 例未选择的高血压病人中,原醛占7%(4.9
8、-9.5%),原发性醛固酮增多症,仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to 37%) 多见于严重病例 50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患者 血钾 3.5 mmol/L 低钾血症敏感性及特异性较低, 在原醛的诊断中预测价值不大,原发性醛固酮增多症的筛查,高血压病2级 (160-179/100-109mm Hg)(8%), 3级 (180/110 mm Hg)(13%), 或 顽固性高血压(17-23%); 高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症; 高血压合并肾上腺偶发瘤(2%); 高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件 (40 years). 高血压原发性醛固酮增多症的
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