手术室无菌技术医学.ppt

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1、广州军区武汉总医院 手术室 张穗,手术室管理 与无菌技术,手术室介绍 手术室管理与风险 无菌技术 手术体位,世界首次演示麻醉下手术：1846年10月16日,手术室发展史,第一代 简易型手术室 1886年 细菌学的发展、蒸汽灭菌法诞生 1887年 手术时洗手法成立 1897年 口罩的使用 1898年 手术衣的使用 第二代 分散型手术室（Pavilion Type） 1937年 现代模式的手术室正式创立,1956年美国费城坦布尔大学，采用了洁净技术后使患者术后感染率由5%降到降了0.5% ； 英国赖廷顿医院人工关节置换术，使患者术后感染率,8.9%降到0.5% 。 60年代中期 英国矫正专家查理（

2、CHARN.LEY）先生将垂直层流净化技术应用于手术中，使空气中的细菌数量明显减少。 1966年 世界上第一间层流洁净手术室的设立。,第三代 集中型手术室（Central Type OPR）,洁净技术用于中国是在二十世纪五十年代，首先用于军工核武器的研制。,六十年代在电子医药方面开始应用,八十年代医学的发展，外科高难手术的开展白血病治疗，器官移植等，需要控制感染，始建无菌病房，和小规模洁净手术室开始应用。,传统手术室与洁净手术室的比较,现代化手术室,世界先进的一流LED 双母灯；MAQUET多功 能手术床15台， 6台 可交换平面床；,全能麻醉机、数字 工作站、进口多参数 监护仪、麻醉监护仪

3、（计数机信息网络均 在麻醉吊塔上）,21套麻醉塔、外科塔、 4个电动无线腔镜塔， 无线坞站腔镜小车自 动连接相关气体、 电源终端,26间手术室麻醉医生 工作站和护士工作站 均可与院军字一号及 医院PACS 系统联网,手术室,手术室是病人施行手术、诊断治疗和紧急抢救的重要医疗场所。具有独特的专业性。 无菌技术是临床医学的基本操作规范，任何人都应严格遵守，否则直接影响手术病人的预后及医院的医疗效果，感染严重者可危及生命 手术室管理制度 布局流程合理、洁污分区明确、标志清楚,手术室布局,一、中央清洁型 中央供应型,二、外周供应型 外周回收型,三、单向通过型,手术室分区与布局,三个区域： 限制区、半限

4、制区、非限制区 三个通道和出入口： 工作人员通道 病员通道 物品供应通道,外走廊,清洁走廊,无菌物品通道,污物通道,术前半小时开启运行空调，连台手术之间，按要求自净时间。并擦拭物表 每月对参加手术者细菌培养、手术室空气细菌培养，以及消毒物品的细菌培养,手术室管理-制度,手术室管理制度,进入手术室人员，必须遵守手术室管理规定，服从手术室管理，戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不得外露；穿洗手衣下摆应塞于洗手裤内；进入手术室限制区人员不得穿自己的衣服（高领内衣、毛衣），不能戴首饰，不能留长指甲、涂指甲油；进入洁净区二次换鞋，外出需要更换专用服装 当日手术医生凭本人胸牌及手术通知单方可向手术室门卫领取鞋柜和

5、衣柜钥匙术后将上述物品归还手术室有关人员；外出时穿外出衣，换外出鞋 严格控制进入区手术人员，除参加手术及有关人员外，其他人员不得入内。患上呼吸道感染面部、颈部、或手部感染者不可进入手术室，必要时带双层口罩,手术室管理制度,手术时应保持肃静，禁止吸烟，乱丢垃圾、禁止手术区内使用手机 急诊手术与择期手术安排有冲突时，优先安排急诊手术严格控制进入手术室的人员，除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准入内 手术室遵循无菌手术先做，感染手术后做的原则，严重感染及特殊感染术后的一切物品，需经特殊处理,手术室管理制度,已经灭菌器械、敷料均从洁净区走廊及手术间前门进入。手术中所有参加手术人员不得进入外走廊。手

6、术结束，用过的器械、敷料等污物从手术见后门经污物通道送出 手术人员必须爱护器械设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备位置。手术室内器械、设备，一律不外借，特殊情况须征得科主任、手术室护士长同意后方能外借,不得在手术间内谈论与手术、病人无关的话题。实行保护性医护措施 进入手术间应遵循无菌原则，衣着贴身，来回走动时动作要轻柔，避免触及无菌物品 严格执行查对制度（病人、体位、手术部位、血型、过敏史、器械、敷料） 手术期间关闭手术间门。维持手术间正压是手术间空气质量的重要保证,手术室管理制度,门窗关闭的状态下，手术间之间的压力差为5pa，手术间与走道之间的压力差为1

7、0pa，始终保持手术间为正压状态。,10pa,10pa,手术室管理制度,非急诊手术通知单应于术前一日上午11点前输入微机并按规定项目填写清楚，特殊情况和特殊要求应详细注明，因故增加或停止手术应与手术护士长取得联系。否则可以不安排手术。急诊手术提前与手术室联系 手术结束将手术间内物品、手术衣、洗手衣归还指定位置,手术室一般不接待参观。如需参观应征得医院、麻醉科主任、手术室护士长、科室同意，方可在指定范围及手术间参观，服从麻醉科工作人员的管理 参观者应与手术者保持一定距离，一般为30cm以上，不得站立距手术台太近或过高 参观者不得在手术间内来回走动，或任意由一手术间至其他手术间走动 严格控制参观人

8、数不能超过2人 参观感染手术后，不得再至其他手术间参观 病人亲友及家属一律谢绝参观,参观手术制度,严格执行手术室安全核查制度。术前、术中、术后做到术者、麻醉医生、手术护士三方核查病人姓名、手术部位、并做好标识血型、 需清点的器械、敷料，术前、术后应由洗手护士、巡回护士、手术第二助手共同清点并共同签字备案 术前手术暂停制度time out武汉总医院手术安全核查表2.doc,手术室安全核查制度,止血钳留腹腔19年河北,云南昆明西郊殡仪馆17厘米手术刀肚中留年半,安全核查,由于术前杜克大学医学中心的医生们未能及时检测供体与受体的兼容性，17岁少女杰西卡桑蒂（Jesica Santillan）移植了血

9、型不相符患者所提供的心肺器官。两周后，在试图校正这一错误的第二次手术时，她出现了脑损害，随之而来的并发症加速了她的死亡。错误心肺移植导致少女死亡,安全核查,外科医师在截肢手术中截错了腿,最终支付了90万美元的赔偿,安全核查,正常的右侧睾丸被错误切除。据悉，患者长期遭受左侧睾丸疼痛萎缩的困扰，医生考虑到其有癌变可能，决定进行手术切除。然而，他的病史档案中却是一个接一个的错误，比如手术知情同意书的纰漏，术前医护人员错误标注手术部位等等。这一起医疗事故提出涉及金额20万美元的索赔,手术室风险,病理标本遗失、搞错、变质 尿管（气囊压迫后尿道引起尿道黏膜损伤） 输液管脱落（急救时且无及时发现） 新生儿姓

10、别鉴定错误 用错气体（新启用手术室尤其注意） 置入物发生变性 输血、血制品错误及不良反应,手术室风险,手术不正确(病人、手术、部位、侧向错误） 用错药物 消毒液灼伤 压伤（体位摆放不正确或支撑物过硬） 坠床 手术室火灾 电灼伤、烧伤 异物遗留 手术感染,高频电刀烧伤,无菌技术,无菌技术是防止一切微生物通过接触、空气或飞沫进入体内，保持无菌物品不被污染的技术 在人体和周围环境中，普遍存在各种微生物。无菌技术是针对微生物及感染途径所采取的预防措施,外科无菌技术的发展,刷手、消毒 免刷手、消毒 戴手套： 开放性戴手套闭合性戴手套,手术前一日备皮 手术前30分钟备皮 手术前不备皮 消毒剂的选择： 碘酊

11、、酒精活力碘或碘伏,煮沸 蒸汽灭菌 等离子体灭菌器 环氧乙烷 射线,甲醛薰蒸 紫外线 臭氧 生物洁净,手术人员的手及手臂,手术病人皮肤准备,器械和敷料灭菌,空气质量,基本概念,灭菌：是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢 应用于手术区域或伤口的物品必须灭菌 消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物,手术室常用灭菌方法,高压蒸汽灭菌法 化学气体灭菌法： 环氧乙烷气体法 气体有效浓度为4501200mg/L，灭菌室内温度为3763，需持续16小时能达到灭菌要求。物品以专用纸袋密封后放入灭菌室，有效期为半年。 过氧化氢等离子体低温法 以过氧化氢为介质，形成低温等离子体，发挥

12、灭菌作用。过氧化氢作用浓度为6mg/L，温度为4565，时间为2875分钟。灭菌前物品应充分干燥。 低温甲醛蒸汽法 有效气体浓度为311mg/L,灭菌温度为5080，灭菌时间3060分钟。,化学浸泡法：2%中性戊二醛作为浸泡液，30分钟达到消毒效果，灭菌时间为10小时。 电离辐射法 属于工业化灭菌法，主要应用于无菌医疗耗材（如一次性注射器、丝线）和某些药品，常用60Co释放的r射线或者加速器产生的电子射线起到灭菌作用。 干热灭菌法： 煮沸法,灭菌包的标识及储存,灭菌包必须包装严密,捆扎松紧适度,使用外用化学指示胶带贴封 灭菌包必须标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名、灭菌器锅号、锅次

13、 灭菌物品的有效期：温度低于25；湿度低于60%的存放条件下，棉布包装和硬质容器，有效期为1014天，其它环境存放其为7天 医用无妨布及硬质容器包装物品有效期为1个月 医用皱纸包装的物品有效期为3个月 纸塑包装物品有效期为6个月,包外指示胶带,第一条为消毒后的正常效果，颜色为黑色 第二条也为消毒后的正常效果，不过可观察到变色部分 不太黑，那是因为消毒碰到金属，而不是没有达到消毒效果第三条为消毒前的指示卡，颜色为米白色,高压蒸气灭菌消毒前后的指示卡,第一张为消毒前，颜色为红色 第二张为消毒后，颜色为淡黄色,过氧化氢消毒指示卡,第一条为未消毒前的，颜色为玫瑰色 第二条为消毒后的，颜色为绿色,环氧乙

14、烷消毒的指示卡,灭菌前、后指示胶带和指示卡的识别,无菌技术,无菌技术操作,无菌操作原则,灭菌消毒,外科手消毒,戴手套,穿脱手术衣,皮肤消毒铺巾,无菌原则,穿手术衣后，肩上、腰下、腋中线以后、背部视为有菌区，双手不能下垂或交叉腋下。 无菌单应铺四层，下垂35cm，手术器械、敷料等无菌物品、不能超出无菌器械桌边缘。无菌桌面和手术台面以下为有菌区，有无菌物掉落平面以下视为污染 手套有破损或接触有菌区应立即更换。怀疑物品、器械、手术衣被污染，需及时更换或重新灭菌再使用,严格区分无菌与有菌的界限,动作应敏捷，切勿求快而忽略无菌技术。避免急促或过快的动作扬起尘埃，导致手术区域污染。 无菌包打开后，无菌区域

15、应保持清洁、干燥、整齐 无菌巾、单等物被侵湿，应加盖无菌巾单 手术前不得在病房换药 手术前避免浮尘飞扬，影响手术间净化效果。术前应做好准备工作，术中应尽量减少人员流动，各项操作动作轻，勿在手术间内抖动各种敷料，所有整理工作宜术后进行。层流手术室以使用少尘、无尘、无粉物品，一次性物品拆包装入室，使用无粉手套,手术过程中的行为规范,无菌物品落下或受潮时，就不再是无菌的。不能随意放在地上或污染区域。 手术过程中需更换位置，一人现退后一步，使用“背对背”地转身到达另一位置, 以防触及对方背部不洁区 术者或助手不能跨越无菌区域取放物品。严禁从手术人员背后传递器械，必要时从术者手臂下传递，但不能低于手术台

16、缘 手术开始后，各手术台一切物品不得互相使用，术已取出的无菌物品一经取出，虽未被污染，不得放回无菌容器内，须重新灭菌,手术过程中的行为规范,手术过程中的行为规范,手术开始后暂时不用的器械用物，摆放在器械桌上，用无菌巾单覆盖备用。尖锐器械、缝针应尖朝上，防止穿透无菌敷料而被污染。需置入人体内的物品，如心脏瓣膜，人工关节等，不得用手直接拿去 手术中接触到肿瘤的器械物品，应放置一旁，不得在接触健康组织，防止肿瘤细胞种植 手术中已被污染的器械、纱布，如切开胃肠使用的刀剪，接触污染区的器械等，需另放入弯盘内，不能重复使用，污染手套应更换,手术过程中的行为规范,未经灭菌或灭菌日期不清的物品，严禁使用。打开

17、的无菌包超过24小时，应视为污染，须从新灭菌 避免尘土飞扬，影响手术间净化效果，做好术前准备，术中尽量减少人员流动，各项操作动作要轻，勿在手术间内抖动各种敷料。 遵循先做无菌手术，后做污染手术的原则 限制参观人数，减少污染机会，参观人员不可随意在室内走动，随意进入其它手术间 加强无菌技术监督，坚持原则，任何人发现或被指出违反无菌技术操作时，必须立即纠正，不得争辩,控制医院感染最安全，最有效，最方便，最经济方法,洗手,严格实施正确的洗手， 可减少医院感染 2030,外科洗手,外科洗手是指手术人员通过机械刷洗和化学药物作用以清除手上暂住菌，尽可能杀灭常住菌，达到无菌状态并维持较长时间的抑菌作用。

18、外科洗手合格标准为无细菌生长,手的清洗与消毒是预防医院感染的重要措施,手是医院感染的主要传播媒介,常居菌也称固有性细菌是指从大部分人皮肤上分离出来的微生物是皮肤上持久的的微生物主要包括凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌等 暂居菌是指污染菌寄存在皮肤表层。是常规洗手很容易被清除的微生物。主要通过与病人接触，而附着于皮肤上或周围工作环境接触时而临时污染的微生物（病原菌、链球菌、假单孢菌、沙门菌、克雷伯菌和金黄色葡萄球菌）,常居菌 暂居菌 常居菌 皮肤脱屑、出汗暂居菌 暂居菌 皮肤污染 毛囊、汗腺和皮脂腺内 常居菌,手部皮肤菌群,1,SA刷手洗手法,外科手消毒,现代外科手消毒,免刷

19、手消毒时间缩短26分钟 手消毒后免冲洗 设计更加人性化 刷手造成毛囊的损坏，促进常住菌的分泌,准备：摘去手上各种饰物，剪短指甲，检查双手表皮有无创伤及裂口， 如有伤、裂口，不能参与手术或入侵性工作。 清洗：1.用水湿润双手及臂，取洁肤柔洗手液适量，均匀涂布搓擦双手及前臂至肘上10cm，流水冲洗。 2.取洁肤柔洗手液搓擦双手1-3分钟，用洁净流动水自手、上臂至肘部淋下、冲净。用无菌小毛巾自手向肘部方向擦干。 消毒：1.取“洁肤柔消毒凝胶”46ml，均匀涂布搓擦双手及前臂至肘上10cm。 2.再取“洁肤柔消毒凝胶”35ml，按“洁肤柔洗手液七步法”在湿润状态下搓擦双手3分钟，注意搓擦时使消毒凝胶分

20、布均匀，搓擦至干。,洁芙柔 外科洗手消毒法,注意： 1.为保护皮肤的正常生理屏障，仅在必要时（指甲内 显污物时）可用指甲刷沾取洁肤柔皂液刷拭双手指甲沟缝。 2.无菌出液泵每次出液量约为1.5ml。 3.皮肤上的消毒凝胶必须在湿润状态下作用3分钟以上，以保证杀菌效果，若消毒凝胶压取不足或有滴漏应补足。,洁芙柔 外科洗手消毒法,洗手后的注意事项,洗手后的手、臂、肘部不可触及他物，如触及他物视为污染，必须重新洗手。消毒后双手应置于胸前，肘部抬高外展，远离身体 ，迅速进入手术间避免污染,术前备皮,当毛发干扰手术时才备皮 术前备皮 十九世纪六十年代始研究 剃毛可增加感染率 皮肤有划痕，有助细菌聚集 剃毛

21、和手术间隔的时间越长（24小时）感染率越高,手术部位备皮方法与切口感染,备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,皮肤消毒注意事项,涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的纱布，不应再返擦清洁处 手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域,头、耳部手术消毒范围,颈部、锁骨,胸椎、腰椎、肾脏、会阴部,胸、乳腺、腹部,四肢手术,髋部,铺巾的原则,

22、铺无菌布单目的：是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，遮盖非手术区，尽量减少手术中的污染，为手术操作提供充分的无菌平面 铺巾前，洗手护士应穿戴手术衣、手套。手术医铺单分两步：未穿手术衣、手套直接铺第一、二层切口单，穿手术衣、手套后铺其它层大单 铺单时，距离切口23cm，悬垂至床缘35cm以下，至少4层 无菌巾单放下，不要移动，必要时，只能由内向外，不得由外向内 严格铺单顺序原则上无菌巾是从相对干净到较干净、先远后近侧。如腹部：先下后上，先对侧后同侧,器械,穿遮盖式手术衣,穿手术衣必须在手术间内进行，四周围有足够空间，穿衣者面向无菌区 穿衣时手术衣不得触及地面或周围的人或物，如不慎接触，应立即

23、更换 穿遮盖式手术衣时穿衣人员必须带好手套，方可接触腰带，将前襟的腰带，递给已带好手套的手术医师或护士，或由巡回护士用无菌钳夹持腰带，穿衣者在原地旋转一周，接无菌腰带自行系于腰间后背为相对无菌区 穿好手术衣带好手套双手应放在胸前的夹层或双手互握置于胸前,Company Logo,穿遮盖式手术衣,对开式手术衣,外科手消毒仅能祛除、杀灭皮肤表面的暂住菌，对深部常驻菌无效，在手术过程中深部的细菌会随术者汗液带 到手的表面,戴手套,戴无菌手套的注意事项,未戴手套的手不可触及手套外面 已戴手套的手不可触及未戴手套的手 手套的上口要严密的套盖住手术衣袖 同时检查手套是否有破洞 如发现有水渗入手套内面，必须

24、立即更换，以防止在手术过成中细菌进入切口而引起感染 协助术者戴手套时，刷手护士应戴好手套，避免触及术者皮肤,开放性戴手套 闭合性戴手套,无触摸戴手套,不影响呼吸 不影响循环 不压迫神经 无过度牵拉 手术野暴露清楚,体位原则,体位,器械,医用外科口罩 符合YY0469-2004医用外科口罩技术要求标准，包括过滤效率、细菌过滤效率和呼吸阻力： 过滤效率：在空气流量（302）L/min条件下，对空气动力学中值直径（0.240.06）m氯化钠气溶胶的过滤效率不低于30%； 细菌过滤效率：在规定条件下，对平均颗粒直径为（30.3）m的金黄色葡萄球菌气溶胶的过滤效率不低于95%； 呼吸阻力：在过滤效率流量条件下，吸气阻力不超过49Pa，呼气阻力不超过29.4Pa 4医用口罩由口罩面体和拉紧带组成，其中口罩面体分为内、中、外三层，内层为普通卫生纱布或无纺布,中层为超细聚丙烯纤维熔喷材料层，外层为无纺布或超薄聚丙烯熔喷材料层：外层阻水、中层阻隔空气中5m颗粒90，内层吸湿,衷心感谢,手术人员流程,工作人员着装要求,着装：更换专用鞋、帽、口罩、衣裤 要求：头发不外露，口罩口鼻 衣服适体，袖口在肘上三寸,