护理学文书书写示范.ppt

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1、护理文书书写相关知识,河北定州人民医院骨一科 薛惠娟,护理记录单 （护理记录重症计划单）,手术、各类评估单、住院须知,体温单,1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写，续页时体重、 身高、过敏史和最近一次保持一致 2、大便询问为昨日6点到今日6点，记录在前一日。 3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、 注入量2ml需记录)。 4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。,5、体温测量 发热患者每日测量4 次；体温38以上时，采取降温措施后半小时应再次 测体温，体温39.5时，当日测量日6体温，有用药医嘱应标记半小时后体温 如果是不

2、发热的病人突然发热，也应该测量日4体温。 新入或转科且无发热患者当日测量至18点，入院前三天有一天有日3体温。 危重患者无发热者至少每日测量4 次体温（6-10-14-18）。 一般患者无发热者每日测量 1 次（6）。 一级护理每日测量2次（6-14） 6、入院前三天病人每日晨测量1次血压 7、外出、返回中间断开，并标记 8、皮试结果阳性应及时记录在体温单 9、手术患者标记术日,体温单错误,1、录入时注意准确性 2、保证数字的真实性 3、不丢项、不漏记 4、录入格式正确,1、临时医嘱单： 过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，执行时间在医嘱后，执行人为双人 输入液体医嘱时间在皮试结果后 出院医

3、嘱时间在所有医嘱时间以后 临时液执行时间在医嘱时间以后 及时签字（化验） 紧急医嘱在五分钟内执行，特殊医嘱15分钟内执行，急救医嘱立刻执行 2、长期医嘱单 注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接 抗生素医嘱注意和皮试结果时间,1、护理记录分为重症护理记录和护理记录。 2、进行重症护理记录单和护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明 患者病情加重或好转并注明“转记危重（护理记录单）患者护理记录”。 3、护理记录由责任护士书写，外出、返回病人注意记录，返回时记录生命体征 4、重症记录至少每2 小时记录 1 次；护理记录至少每4 小时记录 1 次；有特殊情况 随时记录,如尿管、术后进食水等 5、尽量避

4、免测体温时间记录,6、记录时间：长期医嘱为医嘱时间，临时医嘱为执行医嘱 7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语，语序正确 8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录，如吸痰需详细，包括性状、颜色 量，尿量包括颜色、量，呕吐物包括性质、量、颜色。 9、停心电、重症要有生命体征 10、有异常及时记录，并半小时后评价，血压、心率有异常及时记录 11、遵医嘱要有医嘱，无医嘱，可记录指示,记录单的错误,一、护理评估单 1、诊断与医嘱一致 2、生命体征与体温单一致，异常者标明，如房颤律，气促 3、义齿：上或下颌总义齿， 4、饮食与医嘱保持一致 5、保留导尿病人为保留尿管 6、过敏史，有药物过敏史者，

5、饮食及其他为无 7、与压疮、坠床、日常单一致 8、评估时间在医嘱后入院两小时内,评估单,一、护理评估单 9、无疼痛评分为0 10、年老者注意听力与视力，如听力障碍 11、婚姻状况：已婚、未婚、离婚 12、资料来源必须有本人 13、入院方式：抱入，背入，扶行,评估单,二、日常生活评估单 1、病人信息正确，无错字 2、根据病人情况随时更改（上肢损伤者下肢活动正常，下肢损伤者 上肢活动正常） 3、第一次评估时间在入院时评估，月日时分，术后6小时及时评估，,评估单,三、压疮评估单 1、第一次评估时间与日常评估时间一致 2、15-18分以上每周评估, 3、下肢损伤分数稍低，移动能力差，骨折肿胀明星病人基 本都有感觉障碍，腰背部骨盆损伤者四肢活动能力好 4、护理措施根据损伤部位、病人情况 5、病人信息正确，无错字,评估单,四、坠床跌倒评估单 1、评估时间与其他评估单一致 2、上肢为跌倒危险，下肢为坠床危险，无风险，为0分 3、病人信息正确，无错字,各护理记录单联系,1、日常重度依赖，压疮分数较低 2、护理记录有医嘱记录时，记录时间 3、护理评估生命体征与入院生命体征一致 4、护理评估评估分数与其他评估单一致 5、日常、压疮、坠床有变化随时评估,谢谢！,