护理学文书书写要求.ppt

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1、护理文书的书写要求,永嘉县人民医院 胡红晓,医疗事故处理条例第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。,护理记录属病人可以复印的资料 护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录应是客观记录,第一节 基本概念 护理文书：体温单 医嘱单 手术清点记录单 病危（病重）护理记录单,第二节 书写基本规范 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,4、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然

2、后用同色笔在错字的右上角更改字，并在括号内注明修改者的姓名。,记（黄）,如：纪 录,严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。,5、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师/学生。 6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 7 、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应用红色水笔，签名并注明修改日期。 8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。,二、各种记录单书写要求,住院日期：入院第一天记录为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”,其余六天只写日期；换年或换月时写明年或月。 手术后天数：手术次日为术后

3、第一天, 用阿拉伯数字连续写至术后10日止。 手术后10日内行第二次手术或第三次手术：以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子, 记录至最后一次手术后10日止。 第一次手术10日后行第二次手术：记作1/2、2/2 、3/2依次类推。,第一节 体 温 单 （一） 眉 栏,（二）4042之间相应时间栏,用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目。 其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟, 时间以24小时制中文竖写。,（三）体温描记要求,1、口温以蓝(黑)“点”() 表示, 腋温以蓝(黑)“叉”()表示, 肛温以蓝(黑)“圆内点”()表示

4、,耳温以蓝( 黑 )“”表示。 2、采用降温措施3060分钟后测得的体温, 以“红圈”() 表示, 并以红虚线与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。 3、体温测量次数 新病人Bid2天；一般病人qd; 体温不正常: 37.5以上及术后3天内tid; 38以上qid; 39以上6次/日; 正常后连续Bid 2天 10岁以下Bid; 38以上6次/日。,（四）脉博描记要求,1、脉博用“红点”（）表示。 2、体温与脉率重叠, 脉率在体温外画“红圈”。 3、房颤（绌脉）只用画心率，用红圈（）表示。 4、体温、脉率超过设置范围

5、, 可在上下界描记后, 用同色笔标上“”或“”。 5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。,(五)底 栏,项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。 1、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录。不能测体重时, 应注明原因, 如“卧床”、“平车推入”等。 2、大便次数：一般情况下,每24h记录一次在相应时间栏内. 灌肠后排便次数以“E”分之几表示。如 1/E表示灌肠1次后排便1次; 0/E表示灌肠1次后无大便; 1-2/E表示灌肠前有1次大便, 灌肠后又有2次大便。大便失禁用，人工肛门用文字“造口”表示。肠镜检查前（恒康正清）口服后用“E”或在护理记录中用文字说明。 3、24小时入量

6、、出量、尿量记录在主要时段栏内。,24h出入量记录 1、入量：包括食物的含水量、饮水量、液体、血液在相应时间内的实际入量。 2、出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。异常时将其颜色、性质记录于病情栏内。 3、应于每日晨间7时记录结束后, 用红笔划两条红线, 以蓝（黑）笔总结并将24小时出入量或尿量记录于体温单的主要时段栏内。,医嘱种类,长期医嘱,临时医嘱,第二节 医 嘱 单,长期医嘱：有效时间在24小时以上。在医生写明停止时间后失效。 临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱。,医 嘱,手写,电 脑,医嘱单记录要求（一）,1、准确执行医嘱： （1）执行前要检查日期、格式、签

7、名是否完整。 （2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 （3）处理医嘱时应遵循“先急后缓”的原则。 （4）一般不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时, 护士应当复诵一遍再执 行。抢救结束, 执行护士应在医师据实补记医嘱后, 注明执行时间并签名。 （5）取消医嘱应由医生用红笔填“取消”字样并签名，护士核对。 2、医嘱的时限性： 长期备用医嘱(Prn)执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。,医嘱单记录要求（二）,3、有关医嘱执行签名的一些规定 （1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图、各种化验检查、腰椎穿刺等)，护士不必签名。 (2)输血医嘱：须双人核对

8、，在输血单上及医嘱单上双签名（无其他护士时可由在岗医师核对签名） (3)药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上, 并实行双签名(无其他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性结果,“+”（红色）表示。 (4)重整医嘱：长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和护士签名。,第三节 护理记录 （根据温州市护理质控的初步意见）,1、护理记录形式： 一般护理记录和危重护理记录合二为一 （即护理记录单）。采用时点记录法，不要作总 结。,2、记录范围及频次 （1）记录范围:危重病人（病危、病重通知）、级护理病人、新病人及手术病人术前1天、术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的病人需要护理记录。 （2）记

9、录频次： A、危重病人每1-2小时记录1次，病情变化随时记录； B、级护理每日记录1次，病情变化随时记录； C、术前1天、术后（、级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录； （3）新病人:所有新病人均写首次护理记录；包括病人性别、年龄、简要病史、拟什么诊断以什么方式入院。入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况、护理级别、饮食及需要特殊说明的情况等内容。,压疮风险评估,住院患者坠床/跌倒危险因子评估表,3、日常交班,化验、特检达到预警值、特殊治疗、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录。 手术前一天：如“患者拟定明日上午行什么手术。常规术前准备”，如果有特殊术

10、前准备要写明具体项目。 手术后第一次交班：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情况、手术体位、引流情况、特殊医嘱及其他特殊情况交代。 手术后的第二天交班按照护理级别。,3、其他意见： （1）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或采用健康教育项目执行单。 （2）“跌倒危险因子评估”、“压疮危险因子评估”评估记录1次，只记录分值。 （3）特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可。 （4）取消口服药发放的执行记录。输血有反应者作记录。 （5）输液执行记录可采用输液执行单或直接在

11、输液瓶上签名并记录时间。 （6）出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药物等相关出院指导。,补充要点： 1、体现专科性、针对性、及时性、真实性反映病情动态变化。 2、及时补充诊断。 3、加强与医生之间沟通。,住院病历的保管和管理 1、入院后:护士将所有的医疗文件按住院病历顺序排列好，置病历夹内保管。 2、出院后:医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，护士按出院病历排列顺序整理好，交病案室管理和保存。,3、住院期间:护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。 妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。

12、 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。 复印病历：患者身份证医务科证明指定人员将病历送到指定地点复印（根据医疗事故处理条例中规定能提供复印的资料）。,书写不当之处：,1、存在空缺：如其它需要说明的情况,很多同事容易忘记 主要书写：随机血糖， 特殊检查包括日期,2、阴性体征有全抄现象：应写护士能观察体检到的阳性体征及与疾病密切相关的阴性体征 3、诊断没有及时更改，应加强与医生的沟通，及时修正诊断。 4、书写程度没有量化，如水肿，要注明轻、中、重度及性质，氧流量要注明具体流量等。 5、时点记录不及时，危重病人的病情记录要及时、正

13、确记录当时的情况。,6、生命体征记录不完整：有需测体温的，一定要测脉搏或心率、呼吸，并要观察伴随症状，记录完整。使用降温药后，要观察记录有无出汗及你给予他的护理措施等。血压高的病人要观察伴随症状并记录，使用降压药后要及时复测血压并记录。 7、交班书写要体现连贯性，如留置导尿，要注明为什么，留置后每天要观察记录，拔管后要观察能否自行排尿并记录；便秘病人使用通便药后要观察排便情况并记录。,8、其它需注意的：如心率不齐的病人要了解记录心电图的结果；护士宣教的内容不要写“嘱”，应写告知、指导、协助等；输血评估记录时间段（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕），开始输血时，护士记录输血开始时间，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度。输血开始15分钟，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度及体液平衡情况及穿刺部位有无异常。记录患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。每一袋血输完15分钟内：要评估体温、血压、脉搏、呼吸、体液平衡情况及穿刺部位有无异常。记录患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生，记录输血结束时间，患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。,9、压疮评分概念模糊，记录不及时。,请多提宝贵意见,谢 谢！,