肩关节盂唇损伤的MRI诊断.ppt

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1、肩关节盂唇损伤的MRI诊断,韩礼良,内容,肩关节盂唇正常解剖。 肩关节盂唇变异： 上唇下隐窝；上盂唇下孔；Buford Complex（唇韧带复合体）。 喙肱韧带及喙肱韧带损伤。 Bankart损伤； SLAP损伤。 肱二头肌长头肌腱及其损伤。,肩关节盂唇,肩关节盂唇是关节盂边缘上起加深关节盂作用的纤维软骨盘。 盂唇使关节窝的深度增加了50，这样使肱骨头和关节窝更加匹配，从而增加盂肱关节的稳定性。 关节盂唇还是一些韧带的附着点。,关节盂唇,关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇，来加深关节窝，增大关节面，增加了肩关节的稳固性。,关节盂唇,关节盂唇：附着于关节盂缘的纤维软骨性组织，它是关节囊及盂肱韧带

2、的附着点，横断面呈楔形。,前唇线图，横轴位,前唇线图，横轴位,关节盂唇,骨性关节盂外围的纤维软骨环,侧面三角形,基底附着于关节盂的边缘,外侧面与关节囊附着,内侧面则附于关节透明软骨。 作用：加深关节窝,增加肩关节稳定性。,关节盂唇MRI,后盂唇，前盂唇，盂肱韧带， 肩胛下肌肌腱,上盂唇,盂唇变异,上唇下隐窝 上盂唇下孔 Buford Complex,上唇下隐窝,分三种类型，其中的型与二型SLAP有时难以鉴别,型,型,上唇下隐窝,型,型,型,分三种类型，其中的三型与二型SLAP有时难以鉴别,肩关节T1WI抑脂关节造影,盂唇下隐窝,上盂唇 盂唇下隐窝，肱二头肌腱,上盂唇下孔,发生率11，位于上唇下

3、隐窝及肱二头肌肌腱前方。,唇韧带复合体（Buford Complex）,Buford Complex：又称 Buford复合体或唇韧带复合体：是指索条状增厚的盂肱中韧带直接附着在肱二头肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的缺失，发生率1.5。,Buford复合体,Buford复合体,正常盂肱韧带,Buford复合体,盂肱韧带(glenohumeral，GHL),盂肱韧带：盂肱韧带是最重要的肩关节静力稳定装置，为关节囊比较致密的三个厚纤维束。该韧带处于关节囊的内面，有约束肩肱关节外旋的作用。 盂肱韧带起于肱骨解剖颈的前下部，向内向上，止于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇，分为上、中、下3束，称为盂肱上韧带、盂

4、肱中韧带及盂肱下韧带，其中力量最强大的是盂肱下韧带。盂肱下韧带分前后两束，形成吊床样稳定结构。,盂肱韧带,过去认为盂肱中韧带（MGHL）对肩关节稳定性作用最为重要，如该韧带缺如，则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位。 近期研究表明盂肱下韧带（IGHL）对维持肩关节前方稳定性起最重要作用。当肩关节外展、外旋时，盂肱下韧带前束成为惟一的前向稳定因素。,盂肱韧带,起自肱骨解剖颈的前下部，向上向内止于盂上结节和盂唇。 由肩关节囊前部增厚形成的纤维结缔组织，以增强关节囊的前部。 分上、中、下三条韧带： 盂肱下韧带最强大，较为宽厚，分为前囊和后囊，分别附着于前盂唇和后盂唇的边缘，呈V形附着于肱骨解剖颈。 盂

5、肱韧带在所有扫描序列均为低信号。 轴位，斜冠状位观察盂肱下韧带较好。,盂肱韧带,盂肱上韧带,肩胛下囊,盂肱上韧带,盂肱中韧带,盂肱中、下韧带,V形盂肱下韧带,盂肱中韧带,前唇假撕裂,软骨,肩峰骨刺：a假性；c真性,盂唇损伤,最佳位置：轴位、冠状位。纤维性盂唇在T1WI及T2WI均为三角形低信号。前唇损伤： 前唇损伤发病率：前下整个前唇前上（若单独出现，往往是变异）。 Bankart病变：盂肱下韧带和前盂唇从关节盂撕脱可伴前关节盂骨折。 前盂唇韧带骨膜袖撕裂。 唇关节面破裂。 盂肱韧带肱骨部撕脱。,盂唇损伤,肩关节急性损伤或反复肩关节磨损易引起盂唇撕裂，如肩关节处于外展位的损伤，对肩关节的直接暴

6、力突然牵拉肩关节，如试着举起一个重的物体时发生超过头部的上举手臂活动，投掷运动员或举重运动员反复肩关节劳损。 损伤可位于肩胛盂的上面，也可位于肩胛盂的下面。 SLAP损伤是上关节盂唇及其前后盂唇的损伤，也可能影响肱二头肌长头腱在关节盂的附丽，可引起长头腱的断裂。 肩胛盂前下方的盂唇撕脱包括下盂肱韧带的损伤又叫Bankart损伤。 肩胛盂唇损伤常为合并伤，如伴随肩关节脱位时产生。,盂唇病变,前唇损伤MR表现：唇缺失或分离；边缘不规则磨损。 前唇损伤误诊分析： 前唇大多同关节盂软骨紧密连接，但可有部分在两者间出现大小不一的裂隙和隐窝； 中下盂肱韧带有时附着于前唇，可类似撕裂； 关节囊前部皱襞。,盂

7、唇病变,后部不稳定（盂唇后部损伤）； 多方位不稳定。 SLAP（superior labrum anterior and posterior，SLAP）损伤是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。,Bankart损伤,Bankart病变：盂肱下韧带和前盂唇从关节盂撕脱可伴前关节盂骨折。,Bankart病变：A.B横断面T2WI：前盂唇（白箭）及盂肱下韧带（黑箭）撕脱,Bankart病变,喙肱韧带损伤,PD,F2 FS,T1,女，61岁，左肩外伤，活动痛，外展痛及旋前旋后痛。,喙肱韧带损伤,T2WI,喙肱韧带损伤,男，45岁。右肩痛不适三年。,T2 FS,关节腔积液，肩峰下可见

8、肩袖的撕裂。位易于显示液体进入盂唇断裂处。,女，41岁。 肩部外伤后,左肩前上盂唇撕脱,修复方式,带线锚钉,无线锚钉压住,1,2,使用AP器械通过套管后，穿过组织，到达缝线所在位置。,使用器械尖端分离出想要抓取的缝线。,损伤修复步骤,3,4,打开器械的钳口，抓取所需的缝线。,仔细关闭钳口，避免钳口的近端夹住缝线。,损伤修复步骤,5,拉出已抓取之缝线，穿过组织及工作通道。重复上面步骤，抓取其他缝线。,损伤修复步骤,将肩关节盂唇撕裂部分加以刮刨；不过轻微打磨骨质，使该部位产生新鲜出血。,损伤修复,将预钻孔的钻头经由导引器置于关节盂边缘；以合适的角度预钻孔。,将TWIN-FIX锚钉通过预钻孔置于骨质

9、内；螺丝刀前缘有一深度指示线，使其贴平骨头，有效置入TWIN-FIX锚钉。,损伤修复,用勾线器将锚钉缝线从套管内拉出,损伤修复,用我们ACCU-PASS器械进行缝线传递；也可用我们的CUFF-STITCH器械进行操作。,将缝线都传递至同一个工作套管中。,损伤修复,将锚钉的缝线进行有效的打结。,重复之前的步骤，对撕裂的部分进行有效的修补。,损伤修复顺序,Bankart损伤如果并发SLAP损伤，应该在处理Bankart损伤前置入SLAP损伤锚钉并穿线，但不打结,待处理完Bankart损伤后打结。 如果包括Bankart损伤，后Bankart损伤以及SLAP损伤的“三重盂唇损伤”： 1）置入修复SL

10、AP损伤修复锚钉并穿引缝线，但暂不打结； 2）修复Bankart损伤全部步骤； 3）修复后Bankart损伤全部步骤； 4）打结系紧修复SLAP损伤的缝线。,SLAP概念,SLAP（superior labrum anterior and posterior，SLAP）损伤是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。 最常发生于创伤后，肱二头肌长头腱附着处盂唇撕裂。 MRI表现为从肱二头肌附着处前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇内见液性信号。 labrum：leibrmnn. （昆虫）上唇n【医】 唇、缘,SLAP损伤,SLAP损伤：上盂唇前方至后方的损伤。,SLAP 损伤,S

11、LAP损伤通常出现在两组主要人群中： 病人无征兆性肩关节症状，但是有牵拉-对抗牵拉的经历，包括那些肱二头肌异常收缩(如从梯子上落下时抓住楼梯)、前臂外展的情况下摔倒或者手握方向盘时汽车被追尾撞击的病人。 经常需要挥臂过顶的运动员（投掷运动员）。 SLAP损伤定义了四种类型，基本上这些分型是定义损伤严重的程度。,分型,型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱。 型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见，约占SLAP病变的50%左右。Morgan等把型SLAP损伤分为三个亚型。a前上型（单次暴力损伤的非运动员多见），b后上型（投掷运动员多见），c前后位联合型。其中b及c型常见于投掷运动员。

12、型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。 型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。,SLAP病变,SLAP及变异线图,SLAP病变,SLAP及变异线图,SLAP 损伤分型,I型,II型,SLAP 损伤分型,III型,III型,SLAP病变I型,SLAP病变I型：女，55岁。最常见，局限于唇内，表现为小撕裂或不规则改变，在老年人常为退变性,SLAP病变II型,SLAP病变II型：37岁，男。上唇及二头肌腱自盂缘分离，需同上唇下隐窝鉴别：范围及深度加大，边缘不规则,SLAP病

13、变II型,II型与上唇下隐窝的鉴别示意图,SLAP病变型,SLAP病变型：上唇桶柄样撕裂，同盂缘及二头肌肌腱分离，二头肌肌腱完整,SLAP病变IV型,SLAP病变IV型：桶柄样撕裂，累及二头肌肌腱,诊断,SLAP损伤最主要的症状是疼痛，投掷运动员过头动作时加重。有时可出现绞锁、弹响及不稳等机械症状，但临床中不稳定的主诉很少见。 临床体检是诊断SLAP损伤的重要组成部分，有多种试验可用于辅助诊断SLAP损伤。 SLAP损伤常伴有其他肩关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等。,辅助检查,常规肩关节X线检查对SLAP损伤的诊断帮助不大，关节造影、超声波及MRI对检查该病诊断有一

14、定意义。 近年来应用核磁共振关节造影（MRA）检查取得了较大进展，使其诊断率明显提高，准确率达到70%以上。若有SLAP损伤存在，可在上盂唇、肱二头肌长头腱附着处发现高密度信号。 尽管肩关节影像学检查的发展，肩关节镜检查仍是确诊SLAP病变的最主要方法。,MRI表现,SLAP损伤: 是指上盂唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。 最常发生于创伤后，肱二头肌长头腱附着处盂唇撕裂。 从肱二头肌附着处前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇内见液性信号。 在短TE像上出现球状高信号。 上盂唇下隐窝不规则或增宽。,肱二头肌长头肌腱附着处上盂唇前后向撕裂,SLAP,T2 FS,T2 FS,SLAP治疗

15、,绝大部分SLAP损伤的治疗可在肩关节镜下完成。 对型损伤可采用单纯清理术，去除变性的盂唇组织，注意保存正常的上盂唇及肱二头肌长头腱附着处。对型损伤，可将桶柄样撕脱部分切除。 型损伤最为常见，应该进行固定手术。固定方法亦有多种，主要有可吸收材料的平头钉(suretac)和缝合锚钉的方法，关节镜下手术在早期可获得较好的效果。,SLAP治疗,型损伤的治疗依肱二头肌长头腱撕脱情况而定。大部分患者未撕裂的二头肌腱仍牢固地止于肩胛盂，切除损伤的盂唇及肌腱。对于包含了二头肌腱的30%或以上的病例，年老的、肌腱变性的可进行肌腱固定术。对于年轻患者，将撕裂部缝于附着部即可。 术后处理：吊带固定3周，一周内可在

16、固定中轻轻地活动肘和手；1周后可去掉吊带活动肩关节，但外旋不要超过中立位，后伸不要超过身侧，不要伸直肘关节。45周后，保护下进行二头肌力量练习。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。半年后可进行对抗训练。,附：肱二头肌,肱二头肌：长头起自肩胛盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，自喙突发出，两头合并后向下止于桡骨粗隆。 肱二头肌长头腱：起自关节盂上结节和上盂唇，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。在MRI上表现为圆形的无信号结构。有时由于肌腱鞘内含有脂肪，在MRI上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头腱腱鞘炎。在轴位上显示最佳。,肱二头肌长头腱和

17、腱鞘病变,肱二头肌长头腱和腱鞘病变：当肱二头肌长头腱在手臂下垂位置时，在肩关节囊纤维层形成的纤维鞘管的上方肌腱近侧端和远侧端几乎成90，在手臂最大上举位置时，肌腱的近侧部分经纤维鞘管向远侧滑移达 4cm。,肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降，短头起于肩胛骨喙突。长，短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。,肱二头肌,肱二头肌及肌腱,肱二头肌长头腱双层滑膜鞘包绕,走行于关节腔内和结节间沟中。在关节囊位置,前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖,对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。 轴位观察较好,呈均匀低信号改变。 屈肘关节；协助屈肩关节。,肱二头

18、肌长头肌腱,肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外的结构，其腱鞘直接与盂肱关节腔相通，在结节间沟的末端呈一盲袋状。 肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所构成，其内侧壁的平均角度为56度，平均的深度为4.3mm，如深度小于3mm则认为结节间沟较浅。内侧壁角度较小可导致肌腱易向内侧脱位；如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘形成，则可损伤肌腱，引起肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂。结节间沟底部的骨刺也可损伤肌腱。肱二头肌腱脱位和半脱位时，肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱的前侧或深侧。,肱二头肌长头肌腱,肱二头肌腱病变,二头肌腱滑膜炎： 退行性变，部分与外伤有关。 MRI：非特异性长T1长T2改变，滑囊鞘积液。 二头肌腱脱位： 退变及结节间沟较浅。 损伤。 二头肌腱断裂： 通常为完全性，偶见部分性撕裂。,肱二头肌长头肌腱腱鞘炎,肱二头腱在肩关节活动时，反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变，腱鞘充血、水肿、粘连 、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑动功能发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病。,肱二头肌长头肌腱腱鞘炎,“空肱二头肌腱沟征”（bicipital groove sign）,二头肌腱脱位,