胆道疾病的诊断和治疗.ppt

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1、胆道疾病,北京大学第一医院外科 边大鹏,第一节 解剖生理概要,1、肝内胆管 :毛细胆管-小叶间胆管-肝叶、肝段胆管-左右肝管。 2、Glisson鞘 肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。 3、肝外胆道 1）左右肝管和肝总管 2）胆总管 3）胆囊 4）胆囊管 胆囊三角,肝内胆道系统,肝门部解剖关系,胆道比邻关系,胆道疾病,结石 感染 肿瘤,第四节 胆 石 病,概述 胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。,胆石病(Cholithiasis),部位 1）胆囊结石 2）肝外胆

2、管结石 3）肝内胆管结石(肝石) 成分 1） 胆固醇性 2） 胆色素性 3）混合性,胆石病,(1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。 (2)胆色素结石：含胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，常见于肝硬化和溶血病患者。 (3)混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多，X线检查常可显影。混合性结石约60发生在胆囊内，40在胆管内。,胆石病:胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。但随着年龄增长其性别差异减少。 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本

3、因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成,胆石病:胆囊结石,临床表现 约2040的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。 也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关 有症状型胆囊结石的主要临床表现为： (1)消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹

4、部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。,胆石病:胆囊结石,(2)胆绞痛是典型表现：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。 (3)Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。 (4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素

5、被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。,(5)其他 小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌。,胆石病:胆囊结石.,胆囊结石 鉴别诊断 胃十二指肠疾病 治疗 非手术治疗：无症状的胆囊结石 药物溶石治疗 体外震波碎石 中医中药利胆化淤治疗 手术治疗：胆囊造口术 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术,治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法

6、，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应早时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和(或)有心肺功能障碍者。后两种情况时，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。,行胆囊切除时行胆总管探查术： 1）术前已证实或高度怀疑有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史。 2）反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。 3）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆

7、总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚； 4）胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现。 5）行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),腹腔镜胆囊切除术(LC) 本术式具有创伤小，痛苦轻，对病人全身及腹腔局部的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕较小等优点。 适应证：包括胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。 禁忌证 疑有胆囊癌变； 合并原发性胆管结石及胆管狭窄； 腹腔内严重感染及腹膜炎,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),疑有腹腔广泛粘连； 合并妊娠； 有出血倾向或凝血功

8、能障碍者； 有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。 在腹腔镜手术中，遇有某些特殊情况时，如解剖变异，解剖关系不清，出血等，应及时中转开腹手术，而不能盲目追求腹腔镜手术的高成功率，否则可造成严重后果。另外，行腹腔镜胆囊切除的医师必须具备娴熟的开腹胆囊切除术经验。,胆石病:胆管结石,概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶

9、胆管，其中以左外叶和右后叶多见。,胆石病:胆管结石,病理 肝外胆管结石的病理变化主要有： 胆管梗阻：一般为不完全性，梗阻近侧有不同程度扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致继发感染。 继发感染：感染发生后，使不完全性梗阻变为完全性梗阻，可形成梗阻性化脓性胆管炎；发生脓毒症和胆道大出血。 梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化。 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。,胆石病:胆管结石,临床表现 取决于有无感染及梗阻。当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症（腹痛、寒战高热和黄疸）。 1腹痛 发生在剑

10、突下及右上腹部，持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心和呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。 2寒战高热 胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达3940。,胆石病:胆管结石,3黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疽，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。有无胆囊对

11、胆管梗阻后黄疸发生时间有影响。在有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多在4872小时才出现黄疸；如胆囊已切除或有严重病变，则可在梗阻后824小时内发生黄疸。黄疽时常有尿色变深，粪色变浅；有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。,胆石病:胆管结石,体格检查 剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时则可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。 实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿

12、胆原减少。 影像学检查：B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查，必要时可加行ERCP或PTC。CT和MRCP,胆石病:胆管结石,鉴别诊断,有典型Charcot三联症者诊断不难，与下列疾病鉴别： 1）肾绞痛：始发于腰或胁腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。 2）机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐，腹胀，不排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音高音调；可有不同程度和范围的压痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片显示有阶梯状液气平面。 3）壶腹癌和胰头

13、癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适。黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。,胆石病:胆管结石,治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是 术中尽可能取尽结石； 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； 术后保持胆汁引流通，预防胆石再发。 常用手术方法有以下几种： (1)胆总管切开取石加T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。有条件者可采用术中胆管造影，或纤维胆道镜检查，有助于减少胆石残留率。,胆石病:胆管结石,手术时应将T管妥善固定。术后观察每

14、日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物。T管引流胆汁量平均为每天200400ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，可先试行夹管12天，如病人无不适可经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可夹管23天，仍无症状可予拔管。需注意：拔除T管前应常规行T管造影；造影后应开放T管引流24小时采用胶质T管，量不用硅胶T管；对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间；拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜

15、取石。,胆石病:胆管结石,(2)胆肠吻合术：适用于：胆总管扩张25cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，但上段胆管必须通畅无狭窄；结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。 无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必须同时切除胆囊。 (3)Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。 (4)经内镜下括约肌切开取石术(EPT)：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。但如胆管内结石数超过5个，结石大于lcm，或狭窄段过长者宜行开腹手术；禁忌症为1）已行胃空肠吻合术者；2）有出血倾向和凝血功能障碍者；3）近期内发作过胰腺炎者

16、；4）乳头区及附近有十二指肠憩室者。,胆石病:胆管结石,肝内胆管结石 肝内胆管结石病因复杂，与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石左叶明显多于右叶，与左叶肝管较长、呈水平方向行走，与肝总管成角为锐角，胆汁易潴留有关；右叶则以右后叶多见，与该处胆管弯曲度大，致胆汁引流相对不畅有关。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄：肝总管上段及12级肝管狭窄常见，扩张胆管可呈囊状、其内充满色素性结石及胆泥；胆管炎：主要表现为慢性肉芽肿性胆管炎，在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎；肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。,临床表现 合并肝外胆管结石时

17、，其临床表现与肝外胆管结石相似。 未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。肝内胆 管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿。 晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。 对病史较长，近期内频繁发作胆管炎，伴进行性黄疽，腹痛及发热难以控制，以及消瘦等症状时，特别是年龄在50岁以上者，应怀疑合并肝胆管癌的可能。,体格检查 主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。 诊断 1、对于单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者，特别是“静止期”内易误诊为肝炎、胃病等 2、B超、P

18、TC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。,治疗 1、手术治疗 原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发 。肝管或肝(胆)总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流手术。 2、残石的处理 术后T管造影发现胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除T管经其窦道插人纤维胆道镜取石。,胆道感染:急性胆囊炎,胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石病可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是

19、胆石形成的重要致病因素和促发因素。 一、急性胆囊炎 急性胆囊炎(acute cholecystitis)是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。约95的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5的病人未合并胆囊结石，称非结石性急性胆囊炎。,胆道感染:急性胆囊炎,急性结石性胆囊炎 病因 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis)的主要致病原因为： 胆囊管梗阻：结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，以致胆汁排出受阻。 细菌感染：多为继发性感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。以大肠杆菌最常见。

20、厌氧菌感染亦较常见。 其他因素：单纯胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，而浓缩的胆汁，则可引起急性炎症,胆道感染:急性胆囊炎,病理 急性单纯性胆囊炎：病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加。 急性化脓性胆囊炎：病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物。 坏疽性胆囊炎：胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩。 急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性

21、炎症症状迅速消退,胆道感染:急性胆囊炎,临床表现 症状：急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。若黄疽较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻的可能。 体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张（Murphy征阳性）。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病

22、变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。,胆道感染:急性胆囊炎,实验室检查 白细胞升高，血清转氨酶升高，AKP升高较常见，病人有血清胆红素升高。影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边征”，以及胆囊内结石光团。 诊断及鉴别诊断 根据典型临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。,胆道感染:急性胆囊炎,治疗： 1. 非手术治疗：发病短，症状轻的单纯急性胆囊炎 禁食、胃肠减压 解痉止痛 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 应用广谱有效的抗生素、

23、 大多数病人经非手术疗法治疗，病情能够控制。 2手术治疗 (1)手术时机的选择：发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎者。 (2)手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术。在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流。,胆道感染:慢性胆囊炎,病理 临床表现：消化道症状 右上腹隐痛 体检胆囊区压痛 诊断：B超 治疗：胆囊切除术,胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性

24、胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎(acutecholangitisOfseveretype，ACST)。 病因 在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，次之为胆道蛔虫和胆管狭窄。,胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎,病理 本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。 胆道梗阻后，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发

25、生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多器官功能损害。血培养阳性率明显高于胆压较低者。血液中的细菌主要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌)和厌氧菌感染者也常见。,胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现 病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疽)外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。 体格检查 体温常持续升高达3940。脉搏快而弱，血

26、压降低。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；有时可扪及肿大的胆囊。 实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞升高，凝血酶原时间延长，肝肾功能受损，低氧血症。 影像学检查 B超能及时了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张等情况。必要时可行CT检查。,胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎,诊断 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。 治疗 紧急手术解除胆道梗阻并引流。 1非手术治疗 主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；改善通气功能，纠正低氧血症等。对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后

27、，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。,胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎,2手术治疗 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。 3非手术方法置管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)。如经PTCD或ENBD治疗，病情无改善应及时改行手术治疗。,原发性硬化性胆管炎,临床表

28、现及诊断：黄疸 胆管炎表现 肝硬化、门脉高压表现 治疗：非手术治疗：减轻黄疸，控制感染和保护肝脏 手术治疗：目的是引流胆汁，胆管减压以减轻肝损害。手术方式应个体化。根据具体情况型胆管与空肠Roux-en-y 吻合术等,胆道蛔虫病,胆道蛔虫病是常见的外科急腹症，多发于儿童和少年，农村高于城市 病因：蛔虫寄生环境改变钻入胆道引起胆绞痛，诱发胰腺炎，胆道感染，胆管炎，肝脓肿等,胆道蛔虫病,临床表现：突发性剑下阵发性钻顶样剧烈绞痛，向右肩背部放散 体格检查：剑突下或稍右方有轻度深压痛 辅助检查：超显示肝内胆管有强回声带，偶见蛔虫在胆管内蠕动,胆道蛔虫病,诊断：临床表现： 症状：突发性剑下阵发性钻顶样剧

29、烈绞痛，向右肩背部放散 恶心，呕吐或呕吐蛔虫 胆管炎或胰腺炎表现 体征：腹部体征轻微 辅助检查：超和检查可明确诊断,胆道蛔虫病,治疗：非手术治疗 （1）解痉止痛 （2）利胆驱虫 （3）抗感染 （4）取虫 手术治疗,胆道肿瘤:胆囊息肉样病变,多为良性，多分为两类肿瘤性息肉样病变如腺瘤和腺癌 非肿瘤性息肉样病变如炎性息，胆固醇息肉等 超和可予诊断，特别是超检查的诊断率很高结合息肉大小，数目，形状，部位及有无症状考虑是否手术治疗,胆道肿瘤:胆囊腺瘤,临床表现：与一般慢性胆囊炎和胆囊结石难以区分 辅助检查：超可显示肿瘤大小，形状，内部结构，与胆囊壁为蒂状或广基相连 当短期内有增大，或直径时应高度怀疑恶

30、变 亦可行检查 治疗：一经确诊，特别是腺瘤直径大于或为广基者，应及早行胆囊切除术,胆道肿瘤:胆囊癌,是胆道系统中常见的恶性肿瘤男女发病率比为：.98发病年龄平均.6岁，高峰年龄为岁 病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉，胆囊腺肌性增生等,胆道肿瘤:胆囊癌,临床表现：（）腹痛：上腹及剑突下隐痛或钝痛有时可出现绞痛，有时可伴恶心呕吐 （）黄疸：由于癌组织脱落或出血引起胆道梗阻时出现黄疸，出现黄疸前可有胆绞痛，黄疸程度可轻，可重，亦可消退或由于癌组织浸润，淋巴结转移，压迫肝内外胆管出现黄疸，并逐渐加重可有低热，当胆道发生阻塞继发感染时可有高热,胆道肿瘤:胆囊癌,临床表现： （ ）肿块：在右肋缘下可触到

31、坚硬，无明显压痛的肿块 （）贫血，消瘦及腹水,胆道肿瘤:胆囊癌,辅助检查：（）超：可发现较早的胆囊癌，表现为胆囊腔内轮廓不规则，与壁相连，基底较宽异常隆起的光团回声 （）：胆囊内软组织块影，对中晚期病例诊断价值更大 (3）：可通过胆道成像了解胆道梗阻情况 (4）及(对肝门，胰腺转移，出现黄疸的病例需行此检查，）可明确梗阻部位,胆道肿瘤:胆囊癌,治疗：手术治疗为唯一方法根据病人综合情况选择手术方法,胆道肿瘤:胆管癌,系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌 病因：不明可能与下列因素有关 ）胆管结石 ）原发性硬化性胆管炎 ）先天性胆管扩张症 ）其他，）如肝吸虫感染，）慢性炎性肠病等,胆道肿瘤:

32、胆管癌,病理：大体形态 ）乳头状癌 ）结节状硬化癌 ）弥漫性癌 组织类型 ）腺癌，）最常见 ）鳞状细胞癌 ）类癌,胆道肿瘤:胆管癌,扩散方式： 沿胆管壁向上或下浸润扩散 ）淋巴转移 ）血行转移,胆道肿瘤:胆管癌,临床表现症状： （）本病早期无典型症状 （）当癌肿生长导致胆管部分或完全梗阻时可出现进行性加深的，无痛性黄疸，少数可呈波动性，但不会降至正常（）常伴有皮肤瘙痒，尿色深黄，粪便呈白陶土色等 （）剑下和右上腹隐痛，胀痛或绞痛，向腰背部放散，伴恶心，呕吐，食欲不振，消瘦，乏力等 （）有时有胆管炎症状,胆道肿瘤:胆管癌,体征： 肝肿大，触痛 若门脉受侵可有脾肿大及腹水 实验室检查：黄疸指数增高，及转氨酶升高 治疗： 手术治疗根据肿瘤位置，分期有无转移决定具体手术方式,复习思考题,1.简述胆囊结石的临床表现、诊断和治疗原则 2.简述急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则,