胸部影像诊断正常影像.ppt

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1、第四章 呼吸系统,本课件版权归天津医科大学总医院放射科 曹阳 主任，仅供教学使用！,第一节 正常影像学表现,The chest is the “mirror of the health or disease”,学习要点,应了解、熟悉和掌握的知识点： 掌握呼吸系统的正常线、CT表现，熟悉正常胸部MRI表现 熟悉呼吸系统常用的检查技术及其价值和限度,学习难点,本节学习中的难点： 1.肺门的正常X线、CT表现 2.纵隔分区、纵隔脂肪间隙 3.胸部主要结构的MRI信号表现,X线检查方法,透视 （ Fluoroscopy ） 常规查体 观察心脏搏动、膈肌运动、积液 无存档记录，不能作为可靠依据 摄片 （

2、 Chest radiographs ） 后前位、侧位 前后位 前弓位 体层摄影 （ Tomography ） 高千伏摄影：超过120kV 放大摄影,吸气相和呼气相摄片的差别,后前位 前后位,*Scapulae *Clavicles *Air-fluid level *Hemidiaphragm,CT常用检查方法,常规检查 体位：仰卧位，上肢上举；俯卧位 呼吸：屏气 范围：肺尖至肺底，10mm层厚；薄层扫描 增强：团注对比剂（bolus）；扫描时间 窗技术：肺窗1500/-700Hu；纵隔窗450/35 Hu 高分辨力 CT检查 (HRCT, High Resolution CT) 薄层面：1

3、.0-1.5mm 参数：120-140kV；140-200mA； 高分辨算法重建 靶扫描,HRCT,一、正常X线表现,胸廓（正位） 骨骼 肋骨 （ribs）： 后肋水平、圆厚；前肋倾斜、扁薄 第6前肋相当于第10后肋水平 肋软骨钙化前不显影；第一肋软骨首先钙化 （25-30岁），钙化呈条带状或斑点状，与胸骨相连 肋骨和肋间隙作为病变的定位标志 常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合,肋软骨钙化,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,肋骨变异,双侧颈肋,肋骨细小和叉状肋,叉状肋和肋骨联合,一、正常X线表现,胸廓（正位） 骨骼 锁骨(clavicles) ：胸锁关节对称是判断胸片体位端正的标志；内端

4、下缘半圆形凹陷为菱形窝 肩胛骨(scapulae) ：投影于肺野外，肩胛骨下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折 胸骨(Sternum)：包括柄、体、剑突；正位大部与纵隔影重叠，仅见胸骨角 胸椎(Thoracic vertebrae)：14胸椎清楚可见，其余隐约可见,两侧锁骨内端下缘菱形窝,青春期，肩胛下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折（一般在20岁左右融合）,正位胸骨柄、胸骨角隐约可见,一、正常X线表现,胸廓（正位） 软组织 胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶 （ sternocleidomastoid muscle ） 胸大肌 (pectorilis major) 女性乳房和乳头 （breasts a

5、nd nipples） 伴随阴影 （companion shadows）,胸壁软组织（线图）,胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶,伴随阴影,男性,女性,双侧乳头影,右侧乳癌术后,一、正常X线表现,气管、支气管 气管 (trachea)：11-13cm ，起于环状软骨下缘（颈6-7水平），第5-6胸椎水平分左、右主支气管，分叉角度65850（900），称隆突角 支气管及其分支 (bronchus)：左主支气管较倾斜，与体轴成400550；右主支气管为气管延续，与体轴成200300；主支气管分出叶、段支气管,一、正常X线表现,左主支气管 上叶B：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下叶B：上段、内-前

6、基底段、外基底段、后基底段 右主支气管 上叶B：前段、尖段、后段 中叶B：内侧段、外侧段 下叶B：上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段 *B Bronchus,一、正常X线表现,肺 （lung） 肺野 （lung fields） 透过度：两侧相同，与吸气量有关 分区：沿第2、4前肋下缘横向分上、中、下野；纵向平分内、中、外带 第1肋外缘以内部分称肺尖区，锁骨以下至第2肋外缘以内部分称锁骨下区,肺野透过度与吸气量有关,肺野划分,一、正常X线表现,肺 （lung） 肺叶（lobe）：肺叶被叶间胸膜分隔，左肺两叶（上、下），右肺三叶（上、中、下） 左侧斜裂将左肺分为上叶和下叶 右侧水平裂分隔

7、右上叶和中叶；斜裂分隔右下叶和右中、上叶 肺叶和肺野概念不同,一、正常X线表现,左肺 上叶：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下叶：上段、内-前基底段、外基底段、后基底段 右肺 上叶：前段、尖段、后段 中叶：内侧段、外侧段 下叶：上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段,水平裂,水平裂,叶间胸膜,下副裂,左肺各叶位置,右肺各叶位置,一、正常X线表现,肺 （lung） 副叶 (accessary lobe): 先天变异，由副裂深入肺叶形成 奇叶最常见，奇静脉走行和位置异常，奇裂由四层胸膜构成，呈细线状，终端呈倒置逗点状 下副叶也称心后叶，独立分隔内基底段，呈楔形，底贴于膈面，尖指向肺门

8、，右侧多见,A.箭示奇裂，B.箭示奇静脉,下副叶,一、正常X线表现,肺 （lung） 肺段 （segments）：圆锥形，尖端指向肺门，底向肺外周 左肺：上叶分前段、尖后段、舌段（上舌段和下舌段）；下叶分上段、内前基底段、外基底段、后基底段 右肺：上叶分前段、尖段、后段；中叶分内侧段、外侧段；下叶分上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段,各肺段在胸片正侧位上的位置,a.右肺 b. 左肺 （图中数字1-10表示肺段的序号） 1 尖段 2 后段 3 前段 4 外侧段，上舌段 5 内侧段，下舌段 6 上段（背段） 7 内基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段,一、正常X线表现,肺

9、（lung） 肺纹理 （lung markings） 自肺门向外放射状分布的树枝状影 解剖学：由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管、少量间质组织构成 胸片：主要由肺动脉和肺静脉构成 表现：由粗变细，外带难辨认，直立位下肺多于上肺，右下多于左下；肺动脉与支气管伴行，位于肺段中心，呈放射状，密度较高；肺静脉不与支气管伴行，位于肺段间隔，走行水平，密度较低,肺纹理,一、正常X线表现,肺 （lung） 肺门 （hilum） 是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和投影，以肺动脉和肺静脉分支为主 位于中野、内带，左比右稍高 右肺门上部：上肺静脉下后静脉干构成外缘 右肺门下部：下肺动脉干，宽度15mm 肺门角

10、：上下部夹角，呈钝角 左肺门上部：左肺动脉弓 左肺门下部：下肺动脉 侧位 右肺动脉干偏前呈逗号状，左肺动脉弓居后上缘,肺门,一、正常X线表现,纵隔 （mediastinum） 解剖及毗邻关系：胸骨后，胸椎前，上为胸廓入口，下达膈肌，两侧为纵隔胸膜和肺门 胸片上纵隔是多种结构相互重叠形成的复合投影，正位胸片能够识别纵隔两侧缘的解剖构成 正常纵隔宽度受体位和呼吸影响，仰卧位或呼气时较宽,left ventricle,left atrial appendage,subclavian artery,brachiocephalic vein,SVC,azygos vein,the pulmonary a

11、rtery,right atrium,ascending aorta,一、正常X线表现,纵隔 （mediastinum） 纵隔前、中、后分区 前纵隔：胸骨后、心脏和升主动脉及气管前 中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域 后纵隔：食管前壁为中、后纵隔分界 纵隔上、中、下分区 以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上、中、下纵隔,纵隔前、中、后分区,A,M,P,纵隔上、中、下分区,一、正常X线表现,胸膜 （pleura） 解剖：分脏、壁两层 脏层包裹肺并形成叶间胸膜 壁层与胸壁、纵隔和膈肌相贴 脏壁层间为胸膜腔，呈负压，含少量液体起润滑作用 胸片表现 正常菲薄，不显影，仅

12、胸膜反折处及叶间胸膜显影 胸膜反折：帽状胸膜，侧胸壁胸膜 叶间胸膜包括横裂和斜裂,一、正常X线表现,胸膜 （pleura） 横裂（水平裂） 分隔右肺上叶和中叶 由右肺外缘至肺门处，水平走行 正、侧位均可见，呈细线状，侧位后缘起自斜裂中部 斜裂 左肺分隔上叶和下叶；右肺分隔上、中叶与下叶 仅侧位胸片可见，呈细线状 两侧斜裂判别：左斜裂起点高（约3-4后肋），倾斜度大，下端达肺前缘,叶间胸膜（示意图）,正常叶间胸膜,横裂：平第4前肋，由肺外缘至肺门外侧 斜裂：呈线状，右斜裂起自第5后肋水平，止于膈前缘2-3 cm 处；左斜裂起自第3-4后肋水平，止于肺前缘,叶间胸膜增厚,一、正常X线表现,横膈 （

13、diaphragm） 解剖：由薄层肌腱组织构成，分隔胸、腹腔 胸片表现 呈圆顶状，右膈高，右膈顶位于前6后10肋水平 膈肌与侧胸壁形成肋膈角，两侧对称，锐角；与前、后胸壁分别形成前肋膈角和后肋膈角，后者是胸腔位置最低点，胸水首先积聚此处 膈肌正常变异：局限性膈膨升；波浪膈,正常膈肌和膈角,心膈角区心包脂肪垫,右侧膈膨出,右侧膈膨出,膈薄弱或张力不均时，局部突起。 前内侧，右侧常见,波浪膈,吸气时膈肌受肋骨牵引所致，误为胸膜粘连,正常胸片表现,二、正常CT表现,胸壁 （chest wall） 用软组织窗和骨窗观察 软组织 胸壁肌肉呈软组织密度，肌间可见薄层脂肪 女性乳腺位于前胸壁 两侧腋窝区充满

14、脂肪，内可见血管、小淋巴结 骨骼 显示胸廓骨骼 一个CT断面能够显示多根肋骨，从前向后逐渐递增 第一肋软骨钙化和胸肋关节易误认为肺内病变 螺旋CT容积扫描3D重建可立体显示胸部骨骼,胸壁正常结构,胸壁正常结构,肋软骨及其钙化,胸肋关节易误为肺内病变,胸壁正常结构,fracture,骨折fracture,肋骨骨折,二、正常CT表现,气管 （trachea） 解剖：位于中线，前及两侧壁为软骨，后壁为纤维膜 CT表现 呈圆形、椭圆形或马蹄形 壁薄，均匀光滑，小于4mm 自上腔静脉起始至奇静脉弓右后壁紧邻肺组织 老年人，气管壁可见生理性钙化,气管形态,肺气肿刀鞘状气管,017421,气管壁、支气管壁生

15、理性钙化 M 76岁,二、正常CT表现,支气管 （bronchus） 常规CT扫描能显示段及段以上支气管 气管在隆突分为左、右主支气管 右主支气管较左侧短而粗 支气管与扫描层面垂直时呈圆形或椭圆形，与扫描层面平行时呈管状,Ap-Post-Seg,Apical Seg,Ant Seg RUL,Post Seg RUL,RUL Br,Main Br,Br Intermedius,LUL Br,Ant Seg LUL,Lingula,Sup Seg LL,Sup Seg RLL,R Middle Lobe Br,Med Seg RLL,Basal LLL,Ant Seg RLL,Lat & Post

16、Seg RLL,Ant-Med Seg LLL,Lat Seg LLL,Post Seg LLL,Med Seg RML,Lat Seg RML,多平面重组显示主支气管腔内病变,VR和MinMIP显示支气管树,MPR和仿真内镜技术显示气管病变,二、正常CT表现,胸膜 （pleura） 常规CT扫描表现 斜裂表现为带状无肺纹理区 水平裂表现为类圆形无肺纹理或少纹理区 薄层或HRCT表现：呈细线状影 正常肋胸膜仅在肋间、椎旁可见，肋骨内侧面不显示，若显示即为增厚 下肺韧带：两侧胸膜反折在肺门下方形成下肺韧带 先天变异：奇叶,10mm层厚,1.5mm层厚,MPR显示正常叶间胸膜,正常肋胸膜,肋胸膜和

17、叶间胸膜增厚,下肺韧带和膈神经,奇叶和奇叶裂,奇叶和奇叶裂,二、正常CT表现,肺叶和肺段 （lobes and segments） 肺叶：根据叶间胸膜识别各肺叶位置 肺段：肺段间无胸膜分隔，依据支气管和血管的分布判断 支气管和肺动脉走行在段中心，肺静脉位于段边缘,正常肺段,1 尖段 尖后段 2 后段 3 前段 4 外侧段 5 内侧段 6 上段（背段） 7 内基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段,正常肺段,1 尖段 尖后段 2 后段 3 前段 4 外侧段 5 内侧段 6 上段（背段） 7 内基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段,二、正常CT表现,次级肺小叶 （seco

18、ndary pulmonary lobule） HRCT能显示的最小肺解剖结构 Muller 首先提出 由不同数量的肺腺泡组成 呈多边形，直径约1-2.5cm 正常时，HRCT不显示，当小叶间隔增厚时可显示次级肺小叶轮廓,二、正常CT表现,次级肺小叶 （secondary pulmonary lobule） 由三个基本结构组成 小叶核心 由小叶动脉和细支气管组成 细支气管不显示，小叶动脉呈点状或线状 小叶间隔 构成小叶边缘，包括结缔组织、淋巴道和小静脉 正常小叶间隔不显示 小叶实质 由呼吸性细支气管和肺泡组成,次级肺小叶（示意图）,次级肺小叶（示意图）,小叶间隔增厚 （图）,小叶间隔增厚 （肺

19、水肿，液体积聚在小叶间隔内）,小叶核心结构异常表现点状、结节状或树芽样影,二、正常CT表现,次级肺小叶 （secondary pulmonary lobule） 支气管血管束 由支气管、血管和周围结缔组织组成 肺动脉与同名支气管伴行，肺静脉不与支气管伴行 肺血坠积效应 仰卧位由于血流分布和动力影响，背侧血管较粗、模糊，俯卧位时消失,支气管血管束正常,支气管血管束增厚，不光滑（结节病）,坠积效应,仰卧位,俯卧位,二、正常CT表现,肺门 （hilum） 右肺门 最上部（尖段B）：内侧尖段A，外侧右上肺V后支 上肺门（右主支气管）：上叶B，前后段B，前干，上肺V后支 中肺门（中间B）：中间B，前外叶

20、间肺A，前缘上肺V 下肺门（中叶B）：中叶B，内外段B，背段B，右下肺A 最下肺门（基底段B）：基底段B，基底段肺A，右下肺V,二、正常CT表现,肺门 （hilum） 左肺门 最上部（尖后段B）：尖后段B，尖后段A，外左上肺V后支 上肺门（左肺动脉）：左肺动脉，尖后段B 中肺门（左上B）：左上叶B，后方左肺A，前左上肺V 下肺门（下叶B）：舌段B，背段B，左肺A 最下肺门（基底段B）：基底段B，基底段肺A，左下肺V,二、正常CT表现,纵隔 （mediastinum） 心脏和心包 （heart and pericardium） 平扫心腔和心肌密度相同，贫血时心腔密度低于心肌 增强后可分辨心腔和心

21、肌结构 左右心膈角区见心包脂肪垫 心包呈细线状影，厚度小于2mm,RV,LV,RA,LA,正常心脏和心包,左图：平扫，正常心包，心腔和壁密度近似 右图：增强，心腔内对比剂充盈，与心肌容易区分,心包增厚,左图：心包积液，心腔密度减低，两侧胸腔积液 右图：心包积液，心包增厚，两侧胸腔积液,二、正常CT表现,纵隔 （mediastinum） 胸腺 （thymus） 位于前纵隔血管前间隙 呈两侧叶、箭头或三角形 形态、密度随年龄和机体状态而变化 青少年呈软组织密度，随脂肪替代密度逐渐减低，老年几乎呈脂肪密度 胸腺测量宽度：20岁前小于1.8cm；20岁以后小于1.3cm,胸腺增生 男，38岁重症肌无力

22、史,增强CT，胸腺弥漫性增大，密度增高,二、正常CT表现,纵隔 （mediastinum） 纵隔间隙：被脂肪组织填充，其内可见数个小淋巴结，短径小于1cm；是纵隔淋巴结发生的区域 胸骨后间隙 血管前间隙 气管前间隙 主肺动脉窗 隆突下间隙 膈脚后间隙,正常纵隔可见小淋巴结,纵隔、肺门钙化淋巴结,正常纵隔间隙和淋巴结增大,血管前、气管前、主肺动脉窗间隙淋巴结增大,正常纵隔间隙和淋巴结增大,隆突下、椎旁、膈脚后淋巴结增大,二、正常CT表现,纵隔 （mediastinum） 食管 位于后纵隔 腔内含气或不含气 壁厚不超过4mm,正常食管和食管壁增厚,正常食管裂孔和食管裂孔疝,二、正常CT表现,横膈

23、（diaphragm） 前膈肌附于剑突和肋软骨，光滑或波浪状 后下部形成两侧膈肌脚，附着于腰椎体的前外侧 两侧膈肌脚可局部增厚呈结节样,正常膈肌表现,四、正常MRI表现（1）, 胸壁 肌肉：T1WI、T2WI均呈中等信号 脂肪：T1WI呈高信号、 T2WI呈较高信号 骨皮质： T1WI、T2WI均呈低信号 松质骨： T1WI、T2WI均呈较高信号 肋软骨：低于松质骨、高于皮质骨,四、正常MRI表现（2）,纵隔 气管、主支气管：气体呈低信号、管壁呈中等信号 心脏、大血管：血流呈低信号（SE序列），管壁呈中等信号；大血管搏动可引起伪影 胸腺：圆、椭圆或三角形；儿童期T1WI信号低于脂肪，随年龄增长

24、被脂肪信号代替,四、正常MRI表现（3）,纵隔 食管：管壁中等信号，厚约3mm 淋巴结：短径应10mm，信号强度低于脂肪 心包：线状低信号影，厚度 2mm 纵隔脂肪间隙：同CT,四、正常MRI表现（4）,肺门 肺动、静脉，SE序列呈低信号，GRE序列可呈高信号；支气管、脂肪、结缔组织和淋巴组织 肺实质 信号强度略高于空气，呈低信号,四、正常MRI表现（5）,胸膜 可见前联合线，其他部位胸膜不能显示 横膈 信号低于肝脾，厚度约23cm；膈脚呈弧线状，绕过主动脉前方，止于腰椎椎体 冠状面、矢状面显示横膈形态较好,正常胸部T1WI（图）,正常胸部T2WI（图）,T1WI,T2WI,T2抑脂,胸部MR

25、冠状位像（图）,DWI,第三节 观察、分析和诊断,一、X线观察、分析和诊断,分析胸片时应注意： (1)投照条件是否恰当；(2)投照位置是否正确； (3)两侧胸廓是否对称；(4)纵隔位置是否居中； (5)横膈高度是否正常 分析病变时应注意：病变部位与数目；形态与大小；密度与边缘；对邻近结构的影响,三、CT观察、分析和诊断,观察图像时应注意： (1)上、下层面相结合； (2)肺窗、纵隔窗、必要时加用骨窗； (3)断面图像与三维重建图像结合； (4)平扫与增强结合观察 分析病变时应注意：病变部位与数目；形态与 大小；密度与边缘；病变对邻近结构的影响,四、MRI观察、分析和诊断,观察分析图像时应注意：

26、 (1)病变信号的均匀性 (2)病变信号的特征性 (3)脂肪界面是否受侵 分析病变时应注意：在不同序列、不同加权像 上病变的信号表现及增强扫描时的强化特征,第四节 不同成像技术的临床应用,一、X线的应用价值和限度,主要应用价值：健康普查、胸部疾病诊断与随访 主要局限性：结构重叠、遗漏小病灶、密度分辨力低、对纵隔病变显示效果差 胸部透视不再作为常规检查方式，仅用于观察纵隔摆动、膈矛盾运动等,二、超声应用价值和限度,主要应用价值：可用于检查胸壁、纵隔、胸膜、肺表浅部位病变，主要用于胸腔积液的诊断 介入超声：超声引导经皮组织学或细胞学活检；胸膜腔的定位穿刺引流、注药 主要局限性：超声对肺、纵隔大多数

27、病变不能观察,三、CT的应用价值和限度,主要应用价值：肺、纵隔、胸膜、胸壁、心包病变 的诊断与鉴别，特别适合于结节、 肿块、弥漫性肺病变、气管与支气管病变的诊断与鉴别诊断 HRCT：肺间质性病变，弥漫性粟粒病变，支气管扩张，肺气肿等 主要局限性：辐射量较大，价格较贵,四、MRI的应用价值和限度,主要应用价值：心脏、大血管病变的诊断与鉴别诊断 肺、纵隔肿瘤性病变的鉴别诊断、分 期、随访等 主要局限性：对大多数肺病变显示效果差；对钙化不 不敏感；一般不用于胸部外伤检查；呼 吸、大血管搏动干扰；检查费用较高等,五、成像技术优选和综合应用,基本原则：经济、简便、实用、安全 对婴幼儿、孕妇需多次重复检查应尽可能选用超声、MRI检查，必须进行辐射线检查时，应尽可能控制次数、剂量,thanks,