脑出血个案护理学查房.ppt
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1、脑出血个案护理查房,概述,脑出血(cerebral heamorrhage)是指非外伤性脑实质内出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破脑实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血. 脑出血发生于大脑半球者占80%,在脑干或小脑者约占20%。脑出血好发部位多在基底节、内囊和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均较高,脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。,临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐,偏瘫,失语,意识障碍,大小便失禁等。 诱因 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常见的诱因,寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其主要诱因。,护理评估,患者张桂香,女,68岁,既往
2、有高血压病史20余年,未遵医嘱服用降压药,喜欢食用腌制的咸菜类食品。 2010-3-25 18:00无诱因下出现头晕,口齿不清,半右侧肢体乏力,呕吐胃内容物一次,无大小便失禁,无抽搐,无神志改变,2010-3-25 19:00入抢救室治疗,患者神志清,精神萎,双侧瞳孔等大等圆直径约1.5mm,对光反射存在,右上肢肌力3级,右下肢肌力3级,脑膜刺激征呈阳性。Bp220/130mmHg,HR80次/分,SPO2100%,血常规白细胞8.2*109/L,血红蛋白139g/L,血小板194*109/L,电解质K:3.88mmoL/L,凝血功能凝血酶原时间13.4s,凝血酶时间28.6s,血糖6.6 m
3、moL/L。头颅CT示左侧基底节区脑出血。,2010-3-26 09:00复查头颅CT结果示出血量没有增加。 2010-3-26 10:00转入神经内科住院治疗。,心理、社会评估,病人面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残酷现实以及担心预后,表现为情绪沮丧、悲观绝望,对自己生活的能力和生存的价值丧失信心,且因失语或构音困难而不能表达情感,使病人内心苦闷,心情急躁。严重脑出血病人神志不清、病情危重,家属多处于紧张、恐惧的状态。,护理诊断,清理呼吸道无效: 与肺功能下降、无法咳嗽有关 舒适的改变:头痛; 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 活动无耐力: 与脑出血使锥体束受损导致肢体活动乏力有关 皮肤完
4、整性受损: 与营养不良及机体抵抗力下降等因素有关,营养失调,低于机体需要量: 与禁食和呕吐有关 知识缺乏(饮食、疾病、用药等): 与信息来源受限有关 有感染的危险: 与绝对卧床有关 潜在并发症脑疝;上消化道出血,护理措施,清理呼吸道无效,护理目标:患者呼吸道通畅,无窒息发生。 护理措施: 1.患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物和呕吐物,随时给病人吸痰、翻身拍背,做好口腔护理,以防误吸。 2.对昏迷较深病人,口腔放置口咽通气管或用舌钳将舌头外拉,以防后坠造成窒息。 3.准备好气管切开或气管插管包,必要时配合医生进行气管切开或气管插管,做好相应的术后护理。,舒适的改变:头痛,护理目标: 病人头
5、痛减轻或消失 。 护理措施: 1. 提供安静、舒适、光线柔和的环境,安慰病人,耐心向病人解释头痛的原因,消除其紧张恐惧心理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。 2. 控制脑水肿、降低颅内压:病人须卧床,头抬高15-30,吸氧,头部放置冰袋甘露醇等脱水剂可快速有效降低颅内压。限制每天液体摄入量(一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜)。,3.各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人疼痛。 4.减少探视人员,保证病人充足的休息时间。 5.遵医嘱给予止痛剂。给药半小时后观察头痛有无缓解,无缓解时应通知医师。,活动无耐力,护理目标:患者可逐渐恢复肌力。 护理措施: 1.按摩和被动活动瘫痪肢体,以促进血液循环,预
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