脑出血护理学查房 (2).ppt

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1、,脑出血护理查房,疾病相关知识,护理评估,护理问题及措施,病史简介,主要内容,病史简介,基本资料: 患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压期、肺部感染 病史汇报： 患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科 既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想,病史简介,入院体检： T 37, P85次/分，R20次

2、/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常,病史简介,辅助检查 5月12日： 血常规：WBC14.73109/L，NEU% 88%,中性粒细胞绝对值13109/L 5月19日 生化:ALT 280IU/L,总胆红素 51umol/L，直接胆红素 17.3umol/L，间接胆红素 33.7umol/L，尿酸 535umol/L，二氧化碳 31mmol/L，血钾 3.0mmol/L，血糖 6.3mmol/L 血常规： WBC11.03109/L，中性粒

3、细胞绝对值7.87109/L,病史简介,辅助检查 5月12日 头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml； 肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液,治疗用药,护理评估,护理评估,护理评估,目前情况,患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。,患者目前的问题,P1:脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 避

4、免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视 抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 监测血压，保持血压平稳。 护理评价：患者目前无明显头痛症状,13,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,P2：生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关 护理目标：患者住院期间生活护理能够满足 口腔护理BID； 床上擦浴QD，湿扫床BID； 修剪指趾甲BIW； 病情平稳时，床上洗头QW； 了解病人所需，随时予以满足。 护理评价：患者在院期间生活护理得到满足,护理问题及护理措施,P3：皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关 护理目标：患者皮肤完整无破

5、损 建立翻身卡，Q2H翻身并记录； 加用气垫床，保持床单位平整； 禁用热水袋； 大小便后及时清洗，保持清洁干燥； 必要时应用保护剂、保护膜； 增加营养摄入。 护理评价：患者住院期间皮肤完整,护理问题及护理措施,P4.营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关 护理目标：患者各种营养生化指标改善 鼓励选择高蛋白、高维生素类食物； 喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； 静脉高营养； 遵医嘱对症对因治疗。 护理评价：患者生化示白蛋白值正常,护理问题及护理措施,P5：肢体活动障碍与偏瘫有关。 护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。 保持良好肢体位置，做好早期康复护理； 评估患

6、者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进； 评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。 护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。,护理问题及护理措施,P6：语言沟通障碍与失语有关。 护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求 向病人解释不能说话的原因； 利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式； 鼓励病人与他人简短的交谈； 病情允许，可按语言训练计划进行训练。 护理评价：能与患者进行基本的沟通,护理问题及护理措施,P7：坠床的危险与肢体偏瘫有关 护理目标：患者住院期间无坠床发生 使用双侧床档； 动态评

7、估患者坠床风险评分； 患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。 护理评价：住院期间未发生坠床。,护理问题及护理措施,P8.肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关 向患者及家属解释功能锻炼的重要性； 提供合适的鞋子，防止足下垂； 每日定期进行肢体功能锻炼； 更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。 护理评价：患者目前无废用综合征发生。,潜在并发症及护理措施,1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关 绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-300 ； 15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道； 遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快； 嘱

8、病人排大便时勿强行用力。 护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝,潜在并发症及护理措施,2.潜在并发症：消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关 及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检； 每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况； 温凉流质，避免辛辣刺激性食物； 如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂； 准确记录出入量。 护理评价：患者未发生消化道出血。,潜在并发症及护理措施,3.泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关 妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压； 采用高举平台法固定导尿管； 及时

9、倾倒小便； 密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生； 准确记录24小时尿量； 会阴擦洗Bid，换尿袋QW。 护理评价：患者出院时尿常规结果正常。,脑出血相关知识,病因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。,临床表现,临床特点： 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血

10、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。,辅助检查,脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。,治疗要点,治疗原则 控制血压;防止再出血； 控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。,治疗要点,控制血压 随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重,治疗要点,控制脑水肿 20甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。 注意甘露醇的致肾衰作用 激素的致应激性溃疡作用。,治疗要点,应用止血和凝血药物 对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。 6氨基己酸、安络血等。 手术治疗 开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,谢谢,