腹腔镜下肾癌根治术.ppt

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1、腹腔镜下肾癌根治术,汪杰,相关知识,肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，学术名词全称为肾细胞癌，又称肾腺癌，简称为肾癌，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，由于平均寿命延长和医学影像学的进步，肾癌的发病率比前增加，临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多，可达50%70%。肾癌包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质的肿瘤和肾盂肿瘤。,临床表现,1血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的

2、镜下血尿。 2腰痛：腰痛为肾癌另一相对常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。 3肿块：肿块亦为相对常见症状，肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。 4疼痛：疼痛约见于为数不多的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。 5其他症状：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状

3、。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。,治疗,肾癌的治疗主要是手术切除，放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定，靶向药物疗效确切。近年来越来越多的靶向药物运用于临床中。,手术方式: 肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术，目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。,腹膜后隙、脊柱两侧 左肾 T11下缘 L2-3

4、。 第12肋斜越后面中部。 右肾 T12上缘 L3上缘。 第12肋斜越后面上部,前面观,后面观,肾的位置,形似蚕豆，左右各一 前面凸向前外侧 后面较平担 上端宽而薄 下端窄而厚 外侧缘较隆凸 内侧缘中份内侧凹陷 肾门 肾的内侧缘中部凹陷，是肾的血管、肾盂、神经和淋巴管出入的门户。,前面,上端,下端,内侧缘,外侧缘,肾门,肾蒂,形态,肾的被膜,纤维囊,脂肪囊,肾筋膜,三层： 纤维囊 脂肪囊 肾筋膜,肾筋膜,皮质,肾椎体,肾柱,肾乳头,肾小盏,肾大盏,肾盂,肾乳头孔,髓质,肾的结构,肾皮质（肾实质1/3） 肾小体 肾小管 肾髓质（肾实质2/3） 肾锥体 肾乳头 肾盏 肾盂,麻醉方式：全身麻醉(气管

5、内插管) 体位:,用物准备,无菌包：急诊包、手术衣、敷料、三个碗、腹腔镜器械及光电气 一次性物品：腔镜保护套、吸引管、11号刀片、7号线、50ml注射器、20ml注射器、电刀、9*24角针、26号胸管、敷贴（孔贴和眼科敷贴）、手套（多开一双）、尿管、引流袋、4-0华丽康角针 特殊物品：l2mm Trocar、5mmTrocar、超声刀及连线、腔镜大直角钳、弯剪刀、持针器、大取物袋,手术配合,1.清点用物 2.消毒铺巾 3.固定连接各导线 4.定位切口：腋后线第十二肋缘下2cm切开皮肤，皮下组织；递11号刀片、两把巾钳、血管钳；打开无影灯。 5.建立腹膜后问隙：钝性分离肌肉及腰背筋般,示指 扩张

6、通道后置人自制气囊，充气500ml扩张腹膜后操作空间，维持35min拔除；递血管钳2把、气囊和50m注射器 6.建立辅助操作孔：在示指的引导下，腋中线髂嵴上穿刺，放置l0mm Trocar，在腋前线肋缘下穿刺，放置12mm Trocar，腋后线第12肋缘下穿刺，放5mm Trocar，用7 号丝线缝合固定；递11号手术刀、lOmm Trocar，递11号手术刀、12mm Trocar，递11号手术刀、5mm Trocar 和持9*24“”针，穿7 号丝线两针,手术配合,7.确认穿刺：置人镜头观察；递腔镜头、碘伏纱布；关闭无影灯，打开光 源机，打开摄像主机 8.建立气腹：连接气腹管；打开气腹机，

7、报告气腹压力和工作状态 9.观察问隙：用腹腔镜观察腹膜后腔 ；根据术者要求调节光源亮度 10.清除肾旁脂肪：用超声刀清理肾旁脂肪，显露侧锥筋膜;递超声刀、抓钳 11.探及肾门:探及肾门处，暴露肾蒂处;递超声刀、分离钳 12.处理肾蒂：游离肾动脉、肾静脉、其他血管 13.离断肾血管：用H em-o-lok夹钳在肾动脉远端夹闭2枚Hem-o-Iok夹，在近侧夹闭l枚，从中间用剪刀剪断，同法处理肾静脉；递Hem-o-Iok施夹钳、分离钳、剪刀 14.游离肾上、下极：用超声刀游离肾上、下极；递超声刀、分离钳 15.游离肾上腺：游离肾上极组织，使肾上腺与肾分离（根据病情决定是否切除肾上腺）；递超声刀、分

8、离钳,手术配合,16.游离输尿管：沿肾盂处往远端近髂嵴处分别夹闭2枚H em-o-lok夹，用剪刀中间剪断；递超声刀、分离钳、剪刀、 Hem-o-Iok施夹钳 17.扩大切口，取出标本：将切除标本放置于标本袋内，从腋前线T rocar向左下腹做长约6cm的切口，术者左手进入术野；递标本袋，抓钳、手术刀、电刀、血管钳、沾血巾；打开无影灯 18.探查止血：探查残面有无渗血；递电刀 19.放置引流：放置引流管；递血管钳、26号胸腔引流管、持针器9*24角针7号丝线缝合固定 20.清点用物 21.缝合包扎：缝合伤口，贴好敷贴；递活力碘纱块、12*20圆针7号线缝合肌肉和皮下组织，4-0华丽康角针缝合皮肤，贴好敷贴；撤收仪器设备,护理要点,1.根据病人的体型选择使用合适的体位枕。 2.静脉通道应建立在患者的健侧上肢。 3.器械护士提醒医生在取标本时切勿牵拉、撕扯标本袋，防止标本袋破裂，导致肿瘤细胞种植。 4.密切关注患者的生命体征，如术中出血应及时准备好血管器械和血管缝合线。 5.关闭切口时，巡回护士应放低腰桥，适当回复处于过伸拉的手术床。,THANKS,