血液透析用血管通路.ppt

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1、血液透析用血管通路 Vascular access for Hemodialysis,金其庄,是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随着各种透析技术的进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题住院的比例也越来越高，美国已高达72%，每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。,血管通路的选择 血管通路的制作 血管通路的评价,急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）,血管通路的选择,急性血管通路一适应症1 急性肾衰的血液透析2 慢性肾衰但无永久性血管通路3 其他临

2、时性血液净化措施,一类型1 动静脉外瘘2 留置导管3 直接穿刺,动静脉外瘘 1960年 Scribner和Quinton首创，称A-V Shunt,一制作方法桡动脉头静脉 胫动脉大隐静脉切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。二使用时注意事项看、听、无菌操作,一并发症及处理1 凝血或血栓形成原因：全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、压迫 处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防2 出血原因： 脱开、破裂 处理：重新手术或更换3 感染,留置导管 单腔、双腔 动脉、静脉 股静脉、锁骨下、颈静脉,静脉双腔导管（venous dual-lumen catheters）最常

3、用的急性血管通路,适应症： 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾功能不全瘘未做或未 成熟，病人需立即透析 血液灌流和血浆置换 CRRT,禁忌症 严重的出血倾向 严重的高血压 病人不能配合,K/DOQI指南 少于3周的血液透析 插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插管 可在床旁实施 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管 颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连接处 有条件应行超声引导置管术 股静脉最少要达到19cm以减少再循环 可通过导丝更换无感染的失功能导管 存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管,置管方法 颈内静脉 锁骨下静脉 股

4、静脉,血液透析用临时血管通路,颈内静脉插管最常用的中心静脉置管 保留时间：72小时至三周 优点：不影响患者活动，可重复使用 很少发生严重并发症 导管感染机会少 缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体 位的病人不适合,血液透析用临时血管通路,股静脉插管 保留时间：通常23天，最长可达两周 优点：操作简便，安全可靠，血流充分 适用于绝对卧床，不能搬动的抢救 的病人 缺点：导管不易固定，易感染，病人活动 不便,血液透析用临时血管通路,锁骨下静脉插管 保留时间：数周至数月 优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人 活动不受限 缺点：技术要求高，并发症多 （气胸、血胸，中心静脉狭窄）,血液透析用临时血管通路,

5、选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管 K/DOQI指南： 对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点 ESRD病人，Scr3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作 对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄,血液透析用临时血管通路,插管部位选择 1st ：右侧颈内静脉 2nd ：左侧颈内静脉 3rd ： 股静脉 4th ： 锁骨下静脉 中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0

6、-10% 锁骨下静脉40-50%,血液透析用临时血管通路,B超引导下中心静脉置管 优点：成功率高，可克服血管变异带来的 穿刺失败，并发症少 缺点：需要B超设备，操作相对复杂 目前推荐使用B超做中心静脉置管,并发症 早期：心律失常 气胸 血胸 误穿动脉 空气栓塞 血管穿孔 晚期：感染 栓塞 中心静脉狭窄 穿孔,血液透析用临时血管通路,感染并发症 血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次于心血管并发症 死亡率为1538% 血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症的4873% 因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素,血液透析用临时血管通路,发生率 股静脉临时导管1周 菌血症10% 锁骨下

7、及颈内静脉3周 菌血症8% 2个月 50% 内瘘 2.06/1000次透析 永久置管 8.3/1000次透析 临时置管 16.75/1000次透析,血液透析用临时血管通路,诊断和处理 出口处感染 无全身症状，局部红肿痛，有分泌物 局部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗 生素23周 管腔内感染 寒颤，发热，与透析相关 拔除导管，抗生素3 周 抗生素封管,护理 严格消毒，特别是管内的感染预防，是影响管路寿命的主要因素 正确抗凝，纯肝素抗凝，量要适当 局部护理，每次透析后要换药，观察缝线,导管的护理和使用（K/DOQI） 只有经过训练的血透工作人员才可以进行 导管的护理和使用 每次透析都应注意导管出口有

8、无感染迹象 每次透析都应对导管出口进行换药 换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖 接通透析时要严格无菌操作,导管使用的注意事项（K/DOQI） 1 导管的管帽或血路连接装置在操作前应当 在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再 使用 2 管腔应当保证无菌 3 管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当 用管帽或注射器封闭 4 在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩 5 在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口 罩或面罩 6 导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩,血液透析用临时血管通路,导管功能不良 在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析（K/DOQI） Hilleman

9、 BFR150ml/min或200ml/min但 静脉压250mmHg Dogra BFR200ml/min超过3次 Little 无论是否使用溶栓剂， BFR250ml/min K/DOQI工作组 BFR300ml/min,血液透析用临时血管通路,导管功能不良的原因 早期，机械因素 位置不好，扭曲，纤维鞘形成 晚期，血栓形成 导管内血栓，导管周围血栓，右心房 血 栓,血液透析用临时血管通路,导管功能不良的处理 调整位置：旋转导管，改变病人体位 动静脉反接 测定再循环 10%-15% 溶栓：K/DOQI: 尿激酶5000IU/ml，根据管腔容量，缓慢注入管腔 每10分钟注入生理盐水0.3ml，

10、共2次 抽吸导管 必要时重复以上步骤 上述治疗无效，更换导管或更换插管位置重新插管,管腔内血栓形成的处理,尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1尽量吸出导管内肝素；2用3毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000单位/毫升共1毫升进入阻塞的导管；3如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；4每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端；5抽吸导管；6必要时重复以上步骤。 尿激酶的使用草案（厂商）1尽量吸出导管内肝素；2用3毫升或更小的注射器缓慢注射浓度5000U/ml的尿激酶进入阻塞的导管；3充满管腔430分钟后抽吸导管，必要时重复以上步骤。,管腔

11、内血栓形成的处理,其他的溶栓方法 Webb: 尿激酶25000U/48ml生理盐水 4ml/h经每只透析导管缓慢注入 Sbrivastava: 尿激酶5000U/ml保留1h 仍不通畅，保留24h Paulsen: 组织纤溶酶原激活物2mg/2ml 保留整个管腔至少1h,拔管的指征 经适当的抗生素治疗后，发热及菌血症并未消失，并且未发现其他诱因 有发热、不明原因的菌血症并伴有低血压，考虑为脓毒血症 进行性出口感染，保守治疗无效 导管冲洗后有规律的出现寒战和低血压 有心内膜炎和细菌性梗塞的证据 血培养或伤口拭子培养证实真菌感染 导管堵塞，溶栓处理无效,直接穿刺 最直接，但不一定有效，且危险,除非

12、仅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做临时血管通路,直接穿刺法 动脉穿刺 桡动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉 静脉穿刺 股静脉 前正中静脉 大隐静脉,慢性血管通路1 能提供400ml/min的血流量2 静脉回路不引起静脉高压3 有足够长度，以便连接血管4 病人感到舒适,长期留置导管,20世纪80年代问世 临时-永久-半永久 带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管 长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管 （带涤纶套隧道导管） 中心静脉长期插管 Vascath Permcath Tesio,长期留置导管,优点 K/DOQI指南 适用于任何病人 可以在多部位留置 不需要成熟时间 不需要穿刺 对血流动力学没有影响

13、 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，插管后可立即使用 容易纠正血栓形成的并发症,长期留置导管,缺点 K/DOQI指南 由于感染和血栓形成导致的高发病率 穿刺部位静脉的狭窄或梗阻 外表不美观也不舒适 比其它（永久）血管通路使用时间短 血流速可能不足，需要延长透析时间,长期留置导管,适应症 长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者 肾移植前过渡期的患者 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者 患有严重的动脉血管病的患者 低血压而不能维持瘘管血流量的患者 心功能衰竭不能耐受内瘘的患者,长期留置导管,置管方法 部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉 腰-下腔静脉

14、 方法 直视下插管 撕脱鞘方式,长期留置导管更换的指征,导管功能不良不能纠正 导管相关感染保守治疗无效 导管自身损伤 导管意外脱落 出现上述情况，病人仍无法建立其他血管通路，应重新更换长期留置导管,动静脉内瘘 最常用，3年55-82%,方式 动静脉直接吻合 钛轮钉吻合,血管通路的建立时机,1. 当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。（观点） 2. 一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用。（观点） 3. 对于不准备做自

15、体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。（观点） 4.如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。（证据/观点）,手术方法 端-端 端-侧 侧-侧 切口 腕瘘：桡动脉-头静脉（含鼻烟窝瘘） 前臂尺侧瘘：尺动脉-贵要静脉 上臂内瘘：肱动脉-上臂头静脉或贵要静脉 小腿内瘘：足背动脉-小隐静脉,并发症 栓塞1 外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不良，瘘管扭曲2 血管本身有病变，如血管炎、动脉硬化3 瘘管过早使用4 全身因素：高凝、低血容量，低血压5 药物：促红素 感染 心衰 回心血量增加,移植血管 合成材料 尸体动脉,再循环（重复循环） 经过透析器的血液部分重新经过透析器，可降低透析效率 内瘘5% 双腔导管10 40 %,基于尿素的再循环测定,透析开始后30分钟，关闭超滤，执行如下步骤： 1采动脉端（A）和静脉端(V)血液； 2采血后立即降低血流速到120ml/min； 3减慢血流速后10秒钟关闭血泵； 4立即夹闭采集标本处上方的动脉端； 5从动脉端采血，代表体循环动脉血(S)； 6解除夹闭，开始透析； 7计算再循环，公式如下： 再循环（%）=（S-A）/(S-V)100,