椎管内麻醉.ppt

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1、第四章 椎管内麻醉,Intrathecal Anesthesia,2,椎管内麻醉定义,将局麻药液注入椎管内的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，产生躯体截断性或节段性阻滞的麻醉方法。 椎管内麻醉属于局部麻醉范畴。 椎管内麻醉分类 1、蛛网膜下腔阻滞(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。 2、硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滞。 3、蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞。,3,椎管内麻醉的特点,作用部位：在脊髓水平阻滞相应的各类神经。 麻醉优点：病人神志清醒、体表镇痛确切， 肌肉松弛良好，临床费用低廉。 麻醉缺点：高位阻滞影响大、内脏阻滞不完善、 硬膜外穿刺有危险，麻醉风险要重视。 应用现状：腰麻增多，硬膜外阻滞应用应用减

2、少！,4,一、椎管内解剖,(一) 脊柱和椎管 脊椎重叠而成 承重和保护脊髓,5,椎间孔与椎板间孔,6,脊柱的生理弯曲,颈曲 胸曲 腰曲 骶曲,7,(二） 韧带,8,黄韧带结构致密,空气压缩试验 不能注气 不能注液 阻力消失试验 穿过黄韧带！,9,(三) 脊髓、脊膜与腔隙,脊髓下端终止处 成人：L1椎体下缘 10%超过L2椎体下缘 小儿：L2椎体下缘 小儿、成人腰穿选择L3-4,10,椎管内的腔隙-三个腔隙,蛛网膜下腔 蛛网膜 硬脊膜下腔 硬脊膜 硬膜外腔,11,皮肤至脊髓的解剖层次 (背部正中),皮肤 皮肤下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带(椎板间孔) 硬膜外腔 硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛网膜 蛛

3、网膜下腔(脑脊液) 软膜 脊髓,12,(五) 骶管,13,(六) 脊神经,脊神经共31对： 颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。 脊神经粗细： 运动神经纤维感觉神经纤维交感和副交感神经纤维 阻滞顺序： 交感神经感觉神经运动神经。,14,(七) 脑脊液,脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用 脑脊液容积：总容积约 120 150ml 蛛网膜下腔内 25 30 m1 脑脊液比重：1.0031.009 脑脊液压力：侧卧位 70170 mmH2O 坐位 200300 mmH20,15,(八) 其它,体表标志与脊神经支配 针刺法测定麻醉平面 麻醉平面表示方法 T4 L3 ， T8 ,16,二、椎管内麻醉的机

4、制及生理,(一) 药物作用部位 局麻药的主要作用部位是脊神经根 1、蛛网膜下腔阻滞 直接作用于脊髓表面和脊神经根 2、硬膜外阻滞的作用的途径复杂 （1）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔 （2）局麻药渗出椎间孔椎旁阻滞脊神经 （3）透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔,17,(二) 阻滞效果,交感神经被阻滞后： 发热！减轻内脏牵拉反应。 感觉神经被阻断后： 麻木！阻断疼痛传导。 运动神经被阻滞后： 软瘫！产生肌肉松弛。,18,(三) 椎管内麻醉对生理的影响,1、对呼吸功能的影响 呼吸抑制最危险 胸式呼吸减弱（女） 腹式呼吸减弱（男） 呼吸抑制 + 镇痛药 椎管内麻醉死亡原因,2、对循环功能的影响 低

5、血压最常见 血管张力减低 容量血管扩张 血容量相对不足 窦性心动过缓,19,椎管内麻醉对对其他系统的影响,恶心呕吐 交感神经阻滞，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强，可能诱发恶心呕吐。 血压下降脑缺氧也可以引起恶心呕吐。 麻醉平面超过T5抑制子宫收缩 持续低血压影响肝肾血供 尿潴留,20,三蛛网膜下腔阻滞 Spinal Anesthesia,定义： 将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能，引起相应支配区域的麻醉效果，称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。 鞍醉：坐位下L4-5椎间隙穿刺注入少量重比重药液，使阻滞范围局限在会阴区-鞍醉。,21,（一）适应证和禁忌症,1、适应证： 23小

6、时以内的手术， 下腹、下肢、盆腔、肛门、会阴手术。 2、禁忌证： （1）休克！ （2）中枢神经系统疾病 （3）脓毒症 （4）穿刺部位感染 （5）脊椎外伤、脊椎结核。 （6）急性心力衰竭或冠心病发作 （7）精神病或不能合作者,22,（二）蛛网膜下腔穿刺术,1、体位：侧卧、屈曲、抱膝 2、定位：L 34 以下,23,蛛网膜下腔穿刺术,3、消毒 4、局麻 5、穿刺 6、脑脊液流出 7、注药,24,（三）蛛网膜下腔麻醉局麻药液,1、局麻药药液比重： 重比重液、轻比重液、等比重液。 （1）布比卡因 lO葡萄糖稀释布比卡因(重比重） 注射用水稀释布比卡因（轻比重） 0.5%原液、或用盐水稀释(等比重) （

7、2）罗哌卡因,25,（四）麻醉平面的调节,1、穿刺间隙： L 2 3 34间隙穿刺 2、体位/比重: 调节手术床 利用体位 3、注药速度: 4、局麻药的容积: 5、局麻药的剂量:,26,（五）蛛网膜下腔阻滞并发症,1、术中并发症 （1）血压下降、心率缓慢： 与阻滞范围、阻滞平面、静脉压力反射有关 处理：输液、麻黄素、阿托品。 (2) 呼吸抑制： 高平面阻滞所致 吸氧、面罩辅助呼吸、气管插管。 (3) 恶心呕吐： 麻醉平面过高； 迷走神经亢进； 手术牵拉内脏； 阿片类辅助药。,27,2、术后并发症,(1) 腰麻后头痛 (2) 尿潴留 (3) 其他 化脓性脑膜炎 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎等 马尾

8、神经综合征,28,脊麻后头痛, 发生率：1 % 时间：麻醉后27天 性别：女性多见 年龄：年青多见 部位：枕后部多见 原因：脑脊液丢失 性质：低颅压性头痛, 特点：抬头、直立加重 平卧减轻或消失 预防：细针、平卧 治疗：轻度头痛自行消失 中度疼痛：平卧、药物 严重者头痛：硬膜外间隙 注入盐水或自体血补片,29,四、硬膜外阻滞 EpiduralBlock,（一）适应证和禁忌症 1、适应证： 适应证广泛，不受手术时间的限制。 横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术。 也可用于颈部、上肢、胸部手术， 操作难度大、管理要求高，慎用！ 2、禁忌症：与腰麻相同！,30,（二）硬膜外穿刺术,1、穿刺点选择 2、

9、穿刺方法 3、穿刺成功的指征 （1）阻力消失 （2）毛细管负压现象,31,穿刺方法,32,连续硬膜外阻滞-置入导管,33,（三）常用局麻药和注药方法,1、常用局麻药 2、局麻药浓度的选择 3、给药方法 试验剂量：35 ml 初量：1520ml可满足手术要求 追加剂量：追加初量的1/2或1/3,34,（四）麻醉平面的调节,1、穿刺间隙 决定阻滞平面高低的首要要素 2、局麻药容量 决定阻滞平面高低的主要因素 3、其它要素 导管方向、注药方式、病人特殊情况。,35,（五）硬膜外阻滞并发症,1、操作中并发症 （1）穿破硬脊膜 （2）脊髓和脊神经损伤 2、麻醉中并发症 （1）全脊椎麻醉 （2）血压下降

10、（3）呼吸抑制 （4）恶心呕吐 （5）局麻药的毒性反应：试验量,36,3、麻醉后并发症,（1）硬膜外血肿 原因、后果、手术时机！ （2）神经损伤 （3）脊髓前动脉综合征 （4）硬膜外脓肿,37,（六）骶管阻滞,属于硬膜外阻滞 适用证： 肛门、会阴部手术 儿童的腹部手术 禁忌证： 穿刺部位感染或畸形,38,蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的区别,麻醉方式 注药部位 准确部位 脊神经 用药量 蛛 椎管内 蛛网膜下腔 裸露 23ml 鞍麻 椎管内 蛛网膜下腔 裸露 2ml 硬 椎管内 硬膜外腔 硬脊膜包裹 1520ml 骶麻 椎管内 硬膜外腔 硬脊膜包裹 20ml 蛛网膜下腔阻滞麻醉平面-截断性 硬膜外腔阻滞的麻醉平面-节段性,39,复习题,1、椎管内麻醉的适应证 2、椎管内麻醉的禁忌证 3、椎管内麻醉并发症的处理,