气道管理组织护理学.ppt

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1、雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用,阿斯利康豆婵婵 15838248606,主要内容,围手术期影响肺功能的因素 围手术期气道管理的措施 雾化吸入布地奈德快速有效控制气道慢性炎症 雾化护理操作和注意事项,术前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 颈/胸椎骨折 气管狭窄,术中 麻醉剂 气管插管/牵拉 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术(部位、持续时间),术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等),围手术期影响肺功能的主要因素,蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.,手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制 和气体交换障碍（上

2、腹部、胸腔手术尤为严重） 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞 麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重 长时间的气管插管/牵拉，造成局部粘膜水肿,赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.,手术与麻醉对肺功能的影响,手术与麻醉对肺功能的影响,上腹部术后 VC,FVC,FEV1 的变化率,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一,行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者（如：COPD），有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。,气

3、道炎症反应使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5. B.D.Woods and R.N.Sladen, Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm, British of Journal of Anaesthesia, 2009; 103: i57-i65,戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂,气道湿化或雾化 氧疗 糖皮质激素 机械通气 康复治疗,围手术期气道管理的主要措施

4、,常用气道管理药物的给药方式,静脉给药2,1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 2.王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志.2009;49(18):1631-1364.,静脉通路可监测中心静脉压 保证术中迅速输液 注意：限制补液总量、控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭,雾化给药1,2,雾化吸入药物直接作用 于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点 雾化吸入药物可湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛,为何需要吸入治疗？,肺部特

5、点 可提供很大的面积（约75）以供药物吸收 有丰富血管 肺泡上皮较薄（0.10.5微米），促进药物快速吸收 治疗效率高 全身副作用小,围手术期雾化吸入的意义,湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难 解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅 减轻上呼吸道水肿 减轻肺部炎症，特别是无菌性炎症，有效地减少肺部并发症的发生,雾化吸入对患者的协同性要求少,较口服或静脉给药，尤其适合手术患者1,1.支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255 2.Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR,

6、et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC* 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,与其他吸入装置相比，雾化吸入2：,*氟氯碳：(chlorofluo

7、rocarbon, CFC),雾化吸入疗法的优点,药物作用直接，雾化后的药物可直接送达呼吸道患病部位，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速，优于其他治疗方法； 用药量少，最多只有其它给药方式的十分之一，明显地减少了药物的毒副作用； 减少全身用药的机会及用量，可避免打针吃药的痛苦，尤其适用于儿童患者。 对患者协同性无要求，潮式呼吸即有效 可调整剂量，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗,雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副 作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性要求少， 尤其适用于手术患者。,适用于手

8、术患者,2012胸外科围手术期气道管理专家共识,喷射雾化和超声雾化特点比较,喷射雾化,超声雾化,1. 气溶胶颗粒大小1 （颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2）,影响因素,24 m,3.710.5m,2. 气雾量1 （气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2 ）,小, 耗液0.5mL/min,较大, 耗液12mL/min,3. 对雾化药物的影响1,几乎无,雾化时, 温度上升对某些药物可能不利,喷射雾化对混悬液(如布地奈德、特布他林)的雾化效果较超声雾化更佳3,1.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012

9、;11(2):105-110. 2.李洪霞,et al.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病.2005;20:2718. 3.Nikander K.J Aerosol Med.1994;7(Suppl 1):S19-24.,传统的雾化吸入治疗方法,地塞米松不可以用于雾化,产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒，药物只能沉积在大气道 ； 其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱 ； 其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难在局部产生疗效,杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区.中国医学论坛报. 2009.12.10,不推荐的雾化药物,-糜蛋白酶

10、,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,氨溴索,我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化,地塞米松,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴 抑制明显,茶碱,对气道上皮刺激，禁用雾化,中成药注射液,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,雾化需要使用雾化液：静脉注射液可能具有刺激性，不宜用于雾化,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志；2012.11（2）：105-110.,1、局部作用弱 气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活 局部受体亲和力弱、时间短 水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短

11、，气道、 肺组织摄取较低,2、全身副作用大 地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强 地塞米松内源性干扰大对HPA轴有强而持久抑制作用 是全身性长效激素，组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟），体内滞留时间长蓄积量大 脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长，浓度高,3、可被超声波或加热破坏，失去药理作用,地塞米松雾化欠合理的药理机制,结论：地塞米松局部吸入作用弱，副作用大,1、雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的 2、细菌长期处于亚抑菌状态，产生严重的耐药 3、可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用,庆大霉素雾化欠合理的临床机制,结论：庆大霉素局部吸

12、入达不到治疗作用,1、-糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）. 2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤. 3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者. 4、有报道该药对肺组织有损伤,结论：-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘,为什么-糜蛋白酶雾化欠合理?,临床常用气道管理药物治疗方案,抗菌药 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂,围手术期常用气道管理药物,支修益等. 胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255,糖皮质激素推荐级别最高（ I 类 A 级）,目前常用雾化药物,常用的雾化吸入治疗方

13、案,布地奈德 布地奈德+特步他林/沙丁胺醇 布地奈德+特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵 复方异丙托溴铵（或特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵）,以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。 可必特不可与其他药物混合雾化。,普米克令舒是唯一获美国FDA批准的雾化糖皮质激素,Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immuno

14、l. 2004;93(1):83-90.,普米克令舒的作用,布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD。*,*2012胸外科围手术期气道管理专家共识,普米克令舒局部抗炎作用强,*卞如濂 2004年五月版,*以地塞米松的强度为1,局部抗炎强度为 地塞米松的980倍,BUD,抑制炎症,受体,长链脂肪酸,受体,BUD,布地奈德独特的酯化作用，延长药物气道滞留时间，确保长效抗炎作用,普米克令舒唯一孕期B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services,

15、 FDA, CDER, CBER 2002.,FDA孕期用药分类： B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料 C: 动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险,2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘,吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率,GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: /www.ginasthma.o

16、rg.,2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗,吸入糖皮质激素用于预计FEV160%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级),Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.,使用全身糖皮质激素的担忧,高血糖 免疫功能受抑,继发感染 肌纤维变性或坏死 骨质疏松 肾上腺皮质功能抑制,顾振纶等 医学药理学1996年版：288295,全身使用糖皮

17、质激素的副作用限制了其临床使用，临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.,雾化吸入布地奈德用于AECOPD的治疗,AECOPD治疗中,单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素。,多项临床研究表明 雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg,布地奈德8mg雾化吸入 可以替代全身激素治疗,雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者肺功能,BD,

18、 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的FEV1 时间曲线,雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者的血氧分压,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的PaO2 时间曲线,雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升,BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.,三组患者治疗前后的血糖 时间曲

19、线,全身激素治疗雾化吸入激素治疗,采用糖皮质激素治疗COPD急性加重，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2) 。 但全身用药的不良反应也较常见。,雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效、安全的方法。 其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量； 并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。,疗效相当，安全性更佳！,术后应用早期安全拔管,FVC： 87%93%102%，FEV1.0 ：41%42%48% PEF：21%24%26% 提示：气道阻力下降，呼吸肌力量改善，适用于气管切开病人拔管。,吸药前,吸药后30分,吸药后5分,糖皮质激素可用于拔管后气

20、道损伤,Francois B, et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet, 2007, 369: 10831089.,发生率（%）,3,22,4,8,P0.0001,P=0.02,这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予糖皮质激素，其他343例患者接受安慰剂,在拔管前12-24 h给予糖皮质激素

21、可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率,雾化吸入糖皮质激素使用方法,建议术前3天开始雾化，术后持续2mg tid雾化7-10天 （视病人的肺功能恢复状况而定） 尤其有以下危险因素的病人强烈建议术前预防雾化： 2mg tid 术前雾化7天 吸烟 总体健康状况不良 基础肺部疾病(COPD 、哮喘) 老年人（60岁以上） 肥胖 长期卧床,先进的制剂与包装,单剂量包装(1mg/2ml) 使用方便 计量准确 防止院内感染 无需稀释 节省时间,雾化吸入的方法,不同雾化器应如何使用？,端坐放松（图一）； 嘴唇裹住口含器， 缓缓吸气（图二）； 呼气（图三）,口含器吸入（推荐

22、）,面罩吸入,雾化注意事项,定期消毒,专用，避免污染和交叉感染,避免超 剂量,针对受体激动剂，避免心律失常,支气管痉挛,原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏,禁吸刺激性强药物,碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂,气体驱动 流速,6-8L/min,超声雾化,有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志2012 ,11 (2 ):105-110.,雾化吸入护理的注意事项,吸药前不要抹油性面膏 雾化吸入时最好选择坐位，或抬高头部与胸部 吸药时平静呼吸即可，睡觉时也可雾化 吸药后漱口(洗脸)或喝水，如有

23、急性症状，如咳嗽喘息，可同时加用2受体激动剂 雾化器对准口鼻部，避免药物进入眼睛,雾化器应该怎样清洁、消毒及保管呢？,雾化器使用后，药盒、口器应全部用消毒液浸泡，浸泡后再用清水反复冲洗，晾干后备用 存放雾化器的容器一定要保持清洁，以防交叉感染 注意浸泡时间不宜过长，以免消毒液沉淀物堵塞喷雾孔或腐蚀雾化器 当雾化器喷嘴被药物堵塞时，会出现雾量小或不出雾。请将喷雾器在温水中浸泡或开水中煮几分钟，如还不能解决问题，建议更换喷雾器，切勿用注射器针头疏通喷嘴处 有条件可使用一次性雾化罐,压缩泵和空气导管应如何清洁？,压缩泵无需特殊维护，用潮湿干布擦拭机身外壳即可。切勿让液体进入机身内部，一旦液体进入，请

24、在通电前彻底干燥。 空气导管无需清洁，如果发现空气导管内进水，在不连接喷雾器的情况下，开机用压缩空气将导管吹干。 建议每年更换空气过滤器,雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对雾化吸入疗法的优势认识不足 不同疾病的治疗疗程和药物使用剂量不规范 对如何选择雾化设备存在困扰 雾化吸入疗法不能很好地普及 如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念,总结,规范雾化吸入给药刻不容缓 雾化吸入给药有效降低肺部并发症 雾化吸入ICS有效消除插管所致的粘膜水肿 雾化吸入ICS有效改善肺功能 雾化吸入ICS有效降低肺部感染风险，提高手术成功率，促进病人康复，帮助病人安全度过围术期 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后,谢 谢!,