发热的鉴别诊断思路 (2).ppt

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1、现在学习的是第1页，共68页第一部分 概 论现在学习的是第2页，共68页发热的定义 人体正常体温范围19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0 ，波动范围36.237.2，一天内的体温波动一般1-1.2以内。 发热的定义 腋温超过37尤其超过37.2，并且一日内体温变动超过1.2 即可视为发热。现在学习的是第3页，共68页产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热

2、的机理现在学习的是第4页，共68页下丘脑前 部后 部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺 激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理现在学习的是第5页，共68页发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 (白细胞介素 肿瘤坏死因子) 现在学习的是第6页，共68页发热的机理发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利

3、于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现现在学习的是第7页，共68页现在学习的是第8页，共68页现在学习的是第9页，共68页常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植

4、物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见现在学习的是第10页，共68页鉴别发热总体上应把握的两个要点1. 注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现现在学习的是第11页，共68页第二部分 诊断步骤现在学习的是第12页，共68页采集病史与体格检查两 个 原 则有的放矢的原则“重复”原则现在学习的是第13页，共68页现在学

5、习的是第14页，共68页. 有的放矢的原则. “重复” 原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的现在学习的是第15页，共68页现在学习的是第16页，共68页5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁食物史。6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。7、在用药的过程中出现发热，要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹，无皮疹的药热较少见，但最易于忽略。8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素的广泛应用，引起二重感染而致发热不退，或热退后又再发

6、热也较常见。现在学习的是第17页，共68页采集病史与体格检查 起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据现在学习的是第18页，共68页热 型 1、稽留热 （体温持续于3940。达数天或数周之久，24h内体温波动不超过1。C） 可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期。2、弛张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可见于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。3、双峰热 （

7、体温曲线在24h内有两次高热波峰，形成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。现在学习的是第19页，共68页现在学习的是第20页，共68页7、双相热 第一次热程持续数天，然后经以至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。可见于某些病毒感染如麻疹、病毒性肝炎等。8、不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，是为不规则热。可见于流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。现在学习的是第21页，共68页热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥

8、用退热药应注意：现在学习的是第22页，共68页373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复情 况 1现在学习的是第23页，共68页373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情 况 2提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现在学习的是第24页，共68页373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情 况 3提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物

9、热现在学习的是第25页，共68页 热度与热程1. 急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数现在学习的是第26页，共68页2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%510%现在学习的是第27页，共68页FUO不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组

10、织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。现在学习的是第28页，共68页FUOFUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤 现在学习的是第29页，共68页FUOFUO

11、中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病现在学习的是第30页，共68页3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.538.4，持续4周以上非功能性疾病功能性疾 病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等现在学习的是第31页，共68页长期低热 长期低热者如伴有血沉明

12、显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。现在学习的是第32页，共68页 伴随症状与体征1. 寒 战寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与病毒感染，一般不见于风湿热。现在学习的是第33页，共68页2.面 容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等麻疹病人口 唇 疱 疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性

13、脑膜炎 现在学习的是第34页，共68页3.皮疹、粘膜疹出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、细菌性心内膜炎、急性白血病、再障、恶性网状细胞病、重症肝炎等，常有皮肤出血点或淤斑出现，特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示早期诊断甚有帮助。现在学习的是第35页，共68页4.淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区现在学习的是第36页，共68页局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变，例

14、如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔与咽部感染。如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛，强烈提示风疹。淋巴瘤常累及12组淋巴结，有明显的硬度，而淋巴结转移癌则显的更硬实。全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型何杰金氏病的临床特点；如伴有不规则发热应注意传单、结核病、急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等。现在学习的是第37页，共68页5. 眼、耳、鼻、口咽部巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可漏诊耳原性脑脓肿。病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎等。口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常规检查。现在学习的是第38页，共68页辅助检查及化

15、验常 规血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶 性肿 瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等现在学习的是第39页，共68页现在学习的是第40页，共68页白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多

16、。极度的白细胞增多见于白血病或类白血病反应，白细胞总数在化脓性细菌感染时也显著。风湿热也常有白细胞增多。大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现象也见于某些细菌性感染（伤寒、副伤寒、泼状热、结核病的某些类型）和某些原虫感染（黑热病、疟疾）。现在学习的是第41页，共68页现在学习的是第42页，共68页现在学习的是第43页，共68页现在学习的是第44页，共68页现在学习的是第45页，共68页现在学习的是第46页，共68页辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的

17、有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别现在学习的是第47页，共68页现在学习的是第48页，共68页现在学习的是第49页，共68页应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率血培养标本采集要求有时骨髓穿刺应多部位、多次复查现在学习的是第50页，共68页三、诊断性治疗用于诊断性治疗的药物有抗菌药物、抗原虫药物、抗风湿药物、抗肿瘤药物等。这些药品有些有相当的副作用，可引起药热、皮疹、黄疸、造

18、血器官损害等。必须指出，诊断性治疗虽对诊断有一定的参考价值，但也有其局限性。就诊断而言，特效治疗的效应，一般否定的意义较肯定的意义为大。例如病人经投予氯奎的正规抗疟治疗仍不能退热，则疟疾的可能性甚小。现在学习的是第51页，共68页第三部分 常见病因分析举例现在学习的是第52页，共68页现在学习的是第53页，共68页（一）细菌感染 结 核 病结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常现在学习的是第54页，共68页常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，

19、进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。1胆道感染现在学习的是第55页，共68页2肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实3膈下脓肿 以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。现在学习的是第56页，共68页4感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作

20、厌氧菌及L型细菌培养不典型病例：现在学习的是第57页，共68页（二）病毒感染特 点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离现在学习的是第58页，共68页二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。现在学习的是第59页，共68页三. 药物热致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等实际

21、上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液现在学习的是第60页，共68页药物热药热的临床特征：一般于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。现在学习的是第61页，共68页现在学习的是第62页，共68页现在学习的是第63页，共68页现在学习的是第64页，共68页现在学习的是第65页，共68页现在学习的是第66页，共68页现在学习的是第67页，共68页感谢大家观看现在学习的是第68页，共68页