唐氏综合征筛查业务.ppt

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1、关于唐氏综合征筛关于唐氏综合征筛查业务查业务现在学习的是第1页，共46页产前筛查概况产前筛查概况中国出生缺陷儿的情况中国出生缺陷儿的情况v 中国每年有中国每年有100100万出生缺陷儿发生万出生缺陷儿发生, ,其中只有其中只有30%30%可以治愈或纠正可以治愈或纠正v 全国累计有近全国累计有近30003000万个家庭曾生育过出生缺陷和先天残疾儿万个家庭曾生育过出生缺陷和先天残疾儿, ,占全国占全国家庭总数的家庭总数的1/101/10v 全国每年有约全国每年有约3-53-5万唐氏儿万唐氏儿(Downs),10(Downs),10万神经管缺陷万神经管缺陷(NTD)(NTD)患儿患儿出生出生现在学习

2、的是第2页，共46页产前筛查概况产前筛查概况v 造成沉重的社会负担和精神压力造成沉重的社会负担和精神压力: : - -此项支出每年达到此项支出每年达到300300亿亿 -每个唐氏患儿仅医药费支出就达每个唐氏患儿仅医药费支出就达2525万万 -1-1个患儿累及个患儿累及7 7个成人个成人v 关键在于预防关键在于预防: :三级预防可大幅度减少出生缺陷和先天残疾儿的发三级预防可大幅度减少出生缺陷和先天残疾儿的发生生 -1-1级级: :孕前保健孕前保健 -2-2级级: :孕期保健孕期保健( (产前筛查与诊断产前筛查与诊断) ) -3 -3级级: :新生儿筛查新生儿筛查( (早发现早干预早发现早干预)

3、) 现在学习的是第3页，共46页产前筛查概况产前筛查概况v 唐氏综合征筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，唐氏综合征筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，最大限度减少异常胎儿的出生。产前诊断，最大限度减少异常胎儿的出生。v 产前筛查由临床医师产前筛查由临床医师, ,实验室实验室, ,超声影像超声影像, ,流行病学家及公共卫生专流行病学家及公共卫生专家共同参与。家共同参与。v 目前的筛查方案主要是针对发病率较高的三项遗传缺陷：目前的筛查方案主要是针对发病率较高的三项

4、遗传缺陷： - - 唐氏综合症唐氏综合症(1:700)(1:700) - 18 - 18三体综合症三体综合症(1:60008000)(1:60008000) - - 开放性神经管缺损开放性神经管缺损(1:10002000)(1:10002000)现在学习的是第4页，共46页21三体综合症唐氏综合症/先天愚型现在学习的是第5页，共46页产前筛查意义产前筛查意义 筛查项目对于提高出生人口素质非常重要；筛查项目对于提高出生人口素质非常重要； 需要完整的筛查程序（标准）需要完整的筛查程序（标准） 工作程序工作程序-知情同意知情同意-筛查资料筛查资料-标本采集标本采集-运输运输-实验实验室检测室检测-结

5、果的告知结果的告知-高风险孕妇的处理高风险孕妇的处理-追踪随访。追踪随访。现在学习的是第6页，共46页产前筛查的目的产前筛查的目的v 确定能够最大程度享受产前诊断的妇女人数确定能够最大程度享受产前诊断的妇女人数 减少不必要的侵入性诊断的数量减少不必要的侵入性诊断的数量 如果婴儿出生后需要外科手术或治疗，则可通如果婴儿出生后需要外科手术或治疗，则可通 过产前筛查进行预先过产前筛查进行预先安排安排现在学习的是第7页，共46页筛查对象筛查对象1、孕、孕9-13+6周、周、15-20+6周的所有非高危孕妇周的所有非高危孕妇2、直接做产前诊断的高危孕妇：、直接做产前诊断的高危孕妇：（1）预产期年龄）预产

6、期年龄35岁岁（2）曾经生育过染色体病患儿的；）曾经生育过染色体病患儿的；（3）产前）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；（4）夫妇一方有染色体异常携带者的；）夫妇一方有染色体异常携带者的；（5）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。现在学习的是第8页，共46页产前筛查进程产前筛查进程现在学习的是第9页，共46页母龄与母龄与21三体风险的关系三体风险的关系母龄（指预产期） 21三体风险 v 25 1：1500 v 25 1：1350 v 26 1：1300 v 27 1：1200 v 28 1：1100 v

7、29 1：1000 v30 1：910 v31 1：800 v 32 1：680 v 33 1：570 v 34 1：470 v 35 1：380v 36 1：310v37 1：240母龄（指预产期） 21三体风险v 38 1：190v 39 1：150v 40 1：110v 41 1：85v42 1：65v43 1：50v 44 1：35v 45 1：30v 46 1：20v 47 1：15v 48 1：11v 49 1：8v 50 1：6现在学习的是第10页，共46页筛查相关的重要参数筛查相关的重要参数两个重要的参数两个重要的参数: :v检出率检出率 Detection Rate, DRD

8、etection Rate, DRv假阳性率假阳性率 False Positive Rate, FPRFalse Positive Rate, FPR现在学习的是第11页，共46页中孕期血清生化筛查中孕期血清生化筛查v年龄及孕周年龄及孕周vAFPAFPvuE3uE3v-hCG-hCGv抑制素抑制素A A现在学习的是第12页，共46页AFPv AFPAFP是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成，之后由胎儿消化道和肝脏合成。成，之后由胎儿消化道和肝脏合成。v通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环。通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环。1212周后母体血清周后母体血清AFP

9、AFP稳步增高稳步增高v2121三体胎儿母亲血中三体胎儿母亲血中AFP AFP （15%15%）现在学习的是第13页，共46页uE3uE3 unconjugated estriol unconjugated estriol 非结合雌三醇非结合雌三醇vuE3uE3是在胎儿肝脏由硫酸脱氢表雄酮转化为是在胎儿肝脏由硫酸脱氢表雄酮转化为16-a-16-a-羟基硫酸脱氢表雄酮然后在胎盘转化为羟基硫酸脱氢表雄酮然后在胎盘转化为uE3uE3。v怀有怀有DS DS 儿的孕妇血清儿的孕妇血清uE3 uE3 （约（约25%25%）现在学习的是第14页，共46页vHCGHCG：(Human Chorionic (H

10、uman Chorionic Gonadotropin)Gonadotropin)一种糖蛋白，由一种糖蛋白，由a a亚单位和亚单位和 亚单位组成，亚单位组成， 亚单位亚单位决定激素的特定功能。决定激素的特定功能。vHCGHCG从胚胎种植开始至妊娠从胚胎种植开始至妊娠8 8周逐周逐渐升高，渐升高，8-128-12周是平台期，周是平台期，12-12-1818周开始下降，此后又是平台期周开始下降，此后又是平台期直至足月。直至足月。v2121三体胎儿母亲血中三体胎儿母亲血中-hCG-hCG-hCG-hCG现在学习的是第15页，共46页v以上指标综合筛查，在筛查假阳性比率以上指标综合筛查，在筛查假阳性比

11、率5%5%时时, ,能能够识别出够识别出5070%5070%的的2121三体胎儿三体胎儿现在学习的是第16页，共46页早孕期筛查早孕期筛查vPAPPAPAPPAv-hCG-hCGvNTNT（颈项透明层）（颈项透明层）vNBNB（鼻骨）（鼻骨）现在学习的是第17页，共46页PAPP-AvPAPPAPAPPA来源于绒毛周围纤维蛋白，能敏锐反映来源于绒毛周围纤维蛋白，能敏锐反映滋养细胞功能，随着孕周的增大而增多。在早滋养细胞功能，随着孕周的增大而增多。在早孕期孕期DSDS母血中母血中PAPPAPAPPA表现为异常降低，检测敏表现为异常降低，检测敏感期在孕感期在孕8-128-12周。周。现在学习的是第

12、18页，共46页唐氏综合征筛查方式及检出率唐氏综合征筛查方式及检出率v 筛查方式筛查方式DS. DS. 检出率检出率 早孕期早孕期- NT 64 NT 6470%70% NT, PAPP-A, NT, PAPP-A, -hCG 82hCG 8287%87% PAPP-A, PAPP-A, -hCG 65%hCG 65% 中孕期中孕期- 二联（二联（AFPAFP、-hCGhCG） 60%60% 三联三联(AFP(AFP、-hCGhCG、uE3uE3） 70%70% 四联（四联（ AFPAFP、-hCGhCG、uE3uE3、InhibinA) 81%InhibinA) 81% 早中孕联合筛查早中孕

13、联合筛查-完整整合完整整合(NT, PAPP-A, quad screen) (NT, PAPP-A, quad screen) 949496%96%血清整合血清整合(PAPP-A, quad screen) (PAPP-A, quad screen) 85 8588%88% 现在学习的是第19页，共46页其他改进方案-孕早期、中期整合筛查孕早期、中期整合筛查v 早孕期早孕期 进行进行“PAPP-A + PAPP-A + 游离游离hCG + NThCG + NT”筛查，中孕期筛查，中孕期时时再进再进行行三三联筛查（联筛查（-） ，结合早中期血结合早中期血清指标和清指标和NTNT值值计算出一个总

14、的筛查结果。计算出一个总的筛查结果。v 优点：优点：提高检出率提高检出率 降低假阳性：减少有创性手术的概率降低假阳性：减少有创性手术的概率 孕早期、孕中期、联合血清学筛查的假阳率分别为：孕早期、孕中期、联合血清学筛查的假阳率分别为： 5.79%5.79%、5.10%5.10%、4.04%4.04%v 缺点：筛查的费用大大提高。缺点：筛查的费用大大提高。现在学习的是第20页，共46页其他改进方案-血清学整合筛查血清学整合筛查 血清整合筛查在早孕期只筛查孕母血清中的含量而不需血清整合筛查在早孕期只筛查孕母血清中的含量而不需要测量胎儿的要测量胎儿的 。 而与完全整合筛查相比，检出率偏低且假阳性率高；

15、但血清而与完全整合筛查相比，检出率偏低且假阳性率高；但血清学整合筛查不需要测量胎儿，而的测量过分依赖于学整合筛查不需要测量胎儿，而的测量过分依赖于检查者的技术水平，因而在一些超声诊断技术还不成熟的单检查者的技术水平，因而在一些超声诊断技术还不成熟的单位，可以用血清学整合筛查来替代完全整合筛查。位，可以用血清学整合筛查来替代完全整合筛查。现在学习的是第21页，共46页产前筛查系统产前筛查系统现在学习的是第22页，共46页筛查仪器筛查仪器现在学习的是第23页，共46页风险评估软件风险评估软件现在学习的是第24页，共46页金贝录申请单信息系统金贝录申请单信息系统现在学习的是第25页，共46页v广东省

16、妇幼保健院在妇幼保健三级网络开展唐氏综广东省妇幼保健院在妇幼保健三级网络开展唐氏综合征筛查工作合征筛查工作11年间年间(2002-2013.5), 参与筛查参与筛查的孕妇已有约的孕妇已有约90万人次万人次, 优生咨询门诊共接待高危孕优生咨询门诊共接待高危孕妇约妇约35000人次人次,随访接受唐筛孕妇随访接受唐筛孕妇70万多人，其中万多人，其中，因唐筛高危在我院行羊膜腔穿刺做胎儿染色体核，因唐筛高危在我院行羊膜腔穿刺做胎儿染色体核型分析型分析30000多例，诊断出各种染色体异常约多例，诊断出各种染色体异常约1000例。例。现在学习的是第26页，共46页v 90%染色体异常胎儿是省妇幼的标本染色体

17、异常胎儿是省妇幼的标本v 90%唐筛标本来自于基层唐筛标本来自于基层实验室外的因素对唐筛结果影响非常大实验室外的因素对唐筛结果影响非常大现在学习的是第27页，共46页产前筛查的质量控制产前筛查的质量控制(Quality Assurance)(Quality Assurance) 筛查不是普通的实验室检测，而是一种综合项目筛查不是普通的实验室检测，而是一种综合项目 该项目的各组成部分、各实施阶段均需质量保证该项目的各组成部分、各实施阶段均需质量保证现在学习的是第28页，共46页产前筛查系统质量控制产前筛查系统质量控制 “ “七七” ” 环节环节1临床咨询临床咨询筛查申请筛查申请产前筛查系统产前筛

18、查系统质量控制质量控制2样本采集样本采集储运储运3实验室检测实验室检测现在学习的是第29页，共46页筛查前咨询筛查前咨询（一）血清筛查项目告知：（一）血清筛查项目告知：v 筛查病种、时间：筛查病种、时间：21-三体综合征：孕三体综合征：孕9-13周、孕周、孕15-20周周18三体综合征：孕三体综合征：孕9-13周、孕周、孕15-20周周开放性神经管畸形：孕开放性神经管畸形：孕15-20周周v 筛查手段、指标：筛查手段、指标：孕孕9-13周：周：PAPPA； f- HCG孕孕15-20周：周：AFP； f- HCG ； E3现在学习的是第30页，共46页筛查前咨询筛查前咨询（二）知情同意书的告知

19、二）知情同意书的告知v 强调是筛查实验，非诊断强调是筛查实验，非诊断v 解释高风险和低风险的意义解释高风险和低风险的意义v 交代筛查的阳性检出率交代筛查的阳性检出率v 60%的唐氏儿的唐氏儿v 85%的的ONTD （开放性神经管缺损）患儿（开放性神经管缺损）患儿v 交代筛查的假阴性，不包括所有出生缺陷交代筛查的假阴性，不包括所有出生缺陷v 对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生“未告知未告知”纠纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。纷，病历有孕妇放弃筛查记录。现在学习的是第31页，共46页筛查前咨询筛查前咨询（三）孕妇基本信息收集：（三）孕妇基本信息收集：v （1）孕妇年

20、龄必须准确。）孕妇年龄必须准确。v （2）准确的孕龄对评估胎儿）准确的孕龄对评估胎儿21-三体风险至关重要。三体风险至关重要。v （3）母血清标志物浓度随孕妇体重的变化不同，因此孕妇取血）母血清标志物浓度随孕妇体重的变化不同，因此孕妇取血时应准确测量其空腹体重时应准确测量其空腹体重v （4）筛查前，应排除双（多）胎妊娠，多胎妊娠）筛查前，应排除双（多）胎妊娠，多胎妊娠AFP、hCG与单胎妊娠同一孕周的检测值不同。与单胎妊娠同一孕周的检测值不同。v （5）受孕方式、）受孕方式、1型糖尿病、吸烟等因素也需校正型糖尿病、吸烟等因素也需校正现在学习的是第32页，共46页母血清标志物浓度随孕妇各参数的不

21、同而改变母血清标志物浓度随孕妇各参数的不同而改变 母血清母血清AFP、 E3随孕龄增加而增高，而随孕龄增加而增高，而f-HCG随孕龄增加随孕龄增加而降低。而降低。 孕妇体重：随体重增加，母血清孕妇体重：随体重增加，母血清AFP、f- HCG、 E3下下降。降。 I型糖尿病者：母血清型糖尿病者：母血清f- HCG、 E3升高。升高。 吸烟者：吸烟者： f- HCG降低降低3% ； E3降低降低23%；AFP升高升高3%现在学习的是第33页，共46页筛查前咨询注意筛查前咨询注意v 申请单填写申请单填写v 知情同意知情同意: :要求要求100%100%v 孕妇年龄不写或写错孕妇年龄不写或写错v 孕妇

22、基本信息不全，如孕妇基本信息不全，如体重体重、烟酒嗜好、糖尿病、烟酒嗜好、糖尿病v 电话号码填写与筛查后追踪随访：很多医院医生填医生自己的联系电话号码填写与筛查后追踪随访：很多医院医生填医生自己的联系方式。方式。 v 最多问题的地方：孕周错误最多问题的地方：孕周错误 现在学习的是第34页，共46页筛查前咨询注意筛查前咨询注意v正确的孕周至关重要正确的孕周至关重要v 目前我国多数孕周核对依靠末次月经目前我国多数孕周核对依靠末次月经v 不能仅以末次月经确定孕周：不能仅以末次月经确定孕周：v 部分妇女的月经周期不规则部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一；时间长短不一；v 未次月经存在严重的回忆偏差

23、；未次月经存在严重的回忆偏差；v 有资料报道，约有有资料报道，约有15%的孕妇即使月经周期正常或的孕妇即使月经周期正常或 规律，仍会存在多于规律，仍会存在多于2周的误差周的误差现在学习的是第35页，共46页筛查前咨询注意筛查前咨询注意v如何核对孕周（一）如何核对孕周（一）v 详细询问病史，详细询问病史， 核对预产期核对预产期v 月经周期月经周期/排卵期，同房时间，基础体温排卵期，同房时间，基础体温v 确认妊娠的时间确认妊娠的时间v 超声，检查时间和测定数据超声，检查时间和测定数据v 早孕期：早孕期：14周前（最佳周前（最佳8-12周）胎芽头臀长周）胎芽头臀长CRLv 中孕期：中孕期：14周后，

24、双顶径周后，双顶径BPDv 要综合分析病史与超声检查核对孕周要综合分析病史与超声检查核对孕周v 建议重视借助早孕建议重视借助早孕B超检查核对孕超检查核对孕现在学习的是第36页，共46页筛查结果咨询注意事项（一）筛查结果咨询注意事项（一） 染色体高风险孕妇，建议行羊膜腔穿刺术染色体高风险孕妇，建议行羊膜腔穿刺术 NTD高风险孕妇，建议行高风险孕妇，建议行B超产前诊断超产前诊断 说明：筛查高风险，胎儿发生说明：筛查高风险，胎儿发生DS的阳性预期值的阳性预期值 为为1% 4% 。对于筛查高风险孕妇，在未作出明确诊断前不。对于筛查高风险孕妇，在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠。得随意建议孕妇终

25、止妊娠。 对不接受产前诊断的高风险孕妇，要避免发生对不接受产前诊断的高风险孕妇，要避免发生“未告知未告知”纠纷，病历纠纷，病历有孕妇放弃产前诊断记录。有孕妇放弃产前诊断记录。现在学习的是第37页，共46页标本的采集、贮存和运输标本的采集、贮存和运输v 按照无菌操作常规，用静脉穿刺术采取孕妇静脉血按照无菌操作常规，用静脉穿刺术采取孕妇静脉血2ml-3ml，收集于真空干燥采血管中。，收集于真空干燥采血管中。v 产前筛查实验室与采血点不在同一医疗机构者，应在采血点离产前筛查实验室与采血点不在同一医疗机构者，应在采血点离心分离得到血清，以血清形式运送标本。运输过程中应保持心分离得到血清，以血清形式运送

26、标本。运输过程中应保持4 -8 冷藏条件。冷藏条件。v 血清标本在血清标本在4 -8 温度下保存，不应超过温度下保存，不应超过7d；在；在-20 以以下保存不应超过下保存不应超过3个月；长期保存应在个月；长期保存应在-70 ；保存过程中避免；保存过程中避免反复冻融。反复冻融。现在学习的是第38页，共46页标本的采集、贮存和运输标本的采集、贮存和运输 剔除不合格标本（包括超孕周、孕周不足剔除不合格标本（包括超孕周、孕周不足9周、周、脂血、溶血、及标本量不足检测量等标本）脂血、溶血、及标本量不足检测量等标本），对不合格标本做好登记，及时通知孕妇到，对不合格标本做好登记，及时通知孕妇到回医院重新抽取

27、血液。回医院重新抽取血液。现在学习的是第39页，共46页筛查结果咨询注意事项（二）筛查结果咨询注意事项（二） 如果医生拿到一份高风险的报告单：如果医生拿到一份高风险的报告单：v 重新核对孕周并排除双胎妊娠。重新核对孕周并排除双胎妊娠。v DS高风险，如果推算的孕周与之前的孕周相差高风险，如果推算的孕周与之前的孕周相差7天，要按照准确的孕天，要按照准确的孕周再重新计算风险。周再重新计算风险。现在学习的是第40页，共46页筛查结果咨询注意事项（三）筛查结果咨询注意事项（三） 孕妇年龄是筛查唐氏综合征最古老的指标，其优孕妇年龄是筛查唐氏综合征最古老的指标，其优点是简单、经济，但在假阳性为点是简单、经

28、济，但在假阳性为5%5%时，检出率只有时，检出率只有30%30%。 所有的多指标筛查方案里中都列入了孕妇年龄。所有的多指标筛查方案里中都列入了孕妇年龄。 必须高危监测、管理（孕必须高危监测、管理（孕18-2418-24周）的胎儿系统超声检查。周）的胎儿系统超声检查。现在学习的是第41页，共46页筛查结果咨询注意事项（四）筛查结果咨询注意事项（四） 筛查高风险，需要再复查吗？筛查高风险，需要再复查吗？p 重复筛查没有意义，它不象其他诊断性检查能确定胎儿是否有问题，重复筛查没有意义，它不象其他诊断性检查能确定胎儿是否有问题，可以重复确认结果。可以重复确认结果。p 如果筛查高风险，重要的是再次计算核

29、对孕周、体重、年龄以及各种如果筛查高风险，重要的是再次计算核对孕周、体重、年龄以及各种病史中的要素，而不是重新做检查。病史中的要素，而不是重新做检查。现在学习的是第42页，共46页筛查结果咨询注意事项（五）筛查结果咨询注意事项（五）v 筛查结果高风险，但是超声正常还用作羊水穿刺吗？筛查结果高风险，但是超声正常还用作羊水穿刺吗？v 当当ONTD高风险时需要做超声进一步检查，要请有产前诊断高风险时需要做超声进一步检查，要请有产前诊断资质的超声医生来做检查。资质的超声医生来做检查。v 对于对于DS，没有相关明确的超声指标可以排除。有些指标可以提，没有相关明确的超声指标可以排除。有些指标可以提示胎儿为

30、示胎儿为DS的可能大，如：股骨短、肠道畸形、先天性心脏病的可能大，如：股骨短、肠道畸形、先天性心脏病等等。但未发现异常并不能确定胎儿就不是等等。但未发现异常并不能确定胎儿就不是DS 。v 18三体综合征的患儿一般有多发严重的畸形，多可由超声检测出来。三体综合征的患儿一般有多发严重的畸形，多可由超声检测出来。现在学习的是第43页，共46页筛查结果咨询注意事项（六）筛查结果咨询注意事项（六）v 产前筛查结果出现下列情况之一，应对孕妇进行高危管理，产前筛查结果出现下列情况之一，应对孕妇进行高危管理，18-24周超声检查胎儿解剖结构和生长状况作为常规：周超声检查胎儿解剖结构和生长状况作为常规：v PA

31、PPAMOM0.4v AFP MOM0.5v E3 MOM0.4v HCG MOM3.0v AFP MOM2.5现在学习的是第44页，共46页追踪随访追踪随访 为什么要做追踪与随访为什么要做追踪与随访？必须做：如果不能追踪随访就不要做唐筛，现在随访率只有必须做：如果不能追踪随访就不要做唐筛，现在随访率只有55%左左右，广东省妇幼保健院的病人随访率达到右，广东省妇幼保健院的病人随访率达到90%以上，基层医院以上，基层医院失访率高。失访率高。强调对所有筛查对象进行随访，随访率应强调对所有筛查对象进行随访，随访率应 90%。随访时限为。随访时限为产后产后1-6个月。个月。随访内容包括随访内容包括:妊娠结局，孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。妊娠结局，孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。对筛查高风险的孕妇，应随访产前诊断结果、妊娠结局。对筛查高风险的孕妇，应随访产前诊断结果、妊娠结局。随访信息登记：产前筛查机构应如实登记随访结果，总结统计随访信息登记：产前筛查机构应如实登记随访结果，总结统计分析、评估筛查效果，定期上报省级产前诊断中心。分析、评估筛查效果，定期上报省级产前诊断中心。p阳性：阳性：1周、周、1月、月、3月、月、8个月个月p 阴性：阴性：8个月个月现在学习的是第45页，共46页感谢大家观看现在学习的是第46页，共46页