儿童慢性鼻窦炎的治疗课件.ppt

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1、关于儿童慢性鼻窦炎的治疗现在学习的是第1页，共25页儿童鼻窦的发育儿童鼻窦的发育上颌窦上颌窦胚胎期胚胎期6565日即开始发育日即开始发育出生后出生后4-54-5月月X X线平片可见线平片可见窦腔缓慢扩大，窦腔缓慢扩大，1818岁左右终止发育岁左右终止发育筛筛 窦窦胚胎期第三个月开始发育胚胎期第三个月开始发育1 1岁时岁时X X线检查可见线检查可见1212岁时发育成形，达到成人水平岁时发育成形，达到成人水平蝶蝶 窦窦胚胎期第四月开始发育，但出生时仍为静止状态胚胎期第四月开始发育，但出生时仍为静止状态3 3岁时开始窦腔气化岁时开始窦腔气化7 7岁时开始发展加速，岁时开始发展加速，1818岁达到成人

2、水平岁达到成人水平额额 窦窦胚胎期第四月开始发育，发源地很多胚胎期第四月开始发育，发源地很多5-65-6岁时放射线检查可见岁时放射线检查可见青春期缓慢发育至成年状态，青春期缓慢发育至成年状态，2020岁时仍有可能扩大岁时仍有可能扩大结论：结论： 儿童手术适儿童手术适应症严格掌握应症严格掌握 鼻窦微创手术鼻窦微创手术对儿童面骨发育对儿童面骨发育影响不大影响不大 柯陆氏手术应柯陆氏手术应避免避免现在学习的是第2页，共25页定义定义急性急性: : 多继发于上呼吸道感染，症状包括多继发于上呼吸道感染，症状包括 鼻漏、咳嗽、鼻漏、咳嗽、 鼻鼻阻、阻、 头痛，少数患儿低热，可能合并中耳炎；症状持续头痛，少

3、数患儿低热，可能合并中耳炎；症状持续7-7-1010天天重度急性鼻窦炎重度急性鼻窦炎: 脓性鼻漏脓性鼻漏, 高热高热, 眶周水肿眶周水肿 复发性复发性: : 症状反复发作半年内症状反复发作半年内3 3次或次或3 3次以上；或者一年之内次以上；或者一年之内4 4次以上次以上亚急性亚急性: : 体征与症状持续体征与症状持续3 3周至周至3 3个月个月慢慢 性性: :体征与症状持续超过体征与症状持续超过3 3个月个月现在学习的是第3页，共25页发病机理发病机理阻塞通气不畅导致窦腔内的缺氧环境阻塞通气不畅导致窦腔内的缺氧环境分泌物的潴留导致炎症与细菌感染分泌物的潴留导致炎症与细菌感染分泌物的潴留分泌物

4、的潴留, 引流的障碍，感染多因素引流的障碍，感染多因素导致纤毛上皮的破坏导致纤毛上皮的破坏 纤毛上皮的破坏又使上述因素加重纤毛上皮的破坏又使上述因素加重多继发于上呼吸道的病毒性感染多继发于上呼吸道的病毒性感染现在学习的是第4页，共25页诊断诊断体格检查体格检查幼儿前鼻镜检查同样重要幼儿前鼻镜检查同样重要鼻窦区的压痛鼻窦区的压痛注意眶周有无红肿注意眶周有无红肿较大的儿童可行鼻内窥镜检查较大的儿童可行鼻内窥镜检查注意口咽部、后鼻孔注意口咽部、后鼻孔现在学习的是第5页，共25页辅助检查辅助检查儿童慢性鼻窦炎的诊断儿童慢性鼻窦炎的诊断不宜仅凭不宜仅凭CT来判定来判定儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相

5、对狭窄儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄, ,黏膜对炎症的反应黏膜对炎症的反应程度比成人明显；程度比成人明显；单纯的病毒性上感就可能导致鼻窦单纯的病毒性上感就可能导致鼻窦CT CT 不透光不透光CT等影像学检查等影像学检查适用于适用于： 怀疑出现并发症；怀疑出现并发症； 系统治疗后效果不明显；系统治疗后效果不明显； 拟行手术治疗的术前准备拟行手术治疗的术前准备现在学习的是第6页，共25页微生物学研究微生物学研究主要致病菌与成年患者相同主要致病菌与成年患者相同肺炎链球菌肺炎链球菌,卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；ICU患儿可见铜绿色假单胞菌、耐药性金葡菌；患儿可见铜绿

6、色假单胞菌、耐药性金葡菌；长期应用多种抗生素的患儿可见耐药菌；长期应用多种抗生素的患儿可见耐药菌；慢性鼻窦炎致病菌还包括：慢性鼻窦炎致病菌还包括：溶血性链球菌溶血性链球菌金葡菌金葡菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌M. catarrhalis厌氧菌厌氧菌假单胞菌假单胞菌 现在学习的是第7页，共25页010203040506070氨氨苄苄青青霉霉素素力力百百汀汀头头孢孢克克洛洛头头孢孢呋呋辛辛头头孢孢曲曲松松四四环环素素氯氯霉霉素素S SM MZ Zc co o2000200120022000-2002 北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童HI的的 抗生素耐药率调查抗生素耐药率调查现在学习的是第8页

7、，共25页阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：100%甲硝唑： 100%克林霉素：82%头孢西丁：71%头孢替坦：65%020406080100120力百汀甲硝唑克林霉素头孢西丁头孢替坦2、儿童鼻窦炎细菌学研究900株厌氧菌的抗生素敏感率株厌氧菌的抗生素敏感率Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:13171320现在学习的是第9页，共25页 内科治疗内科治疗急性鼻窦炎急性鼻窦炎:症状较轻的幼儿首选阿莫西林症状较轻的幼儿首选阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸阿莫西林过敏的患儿选择头孢类阿莫西林过敏的患儿选择头孢类, , 高敏体质患儿选择大环

8、内酯类抗生素高敏体质患儿选择大环内酯类抗生素不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类用药持续用药持续10-2110-21天，或者症状消失后继续用药天，或者症状消失后继续用药1010天天现在学习的是第10页，共25页内科治疗内科治疗慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎4-6周疗程，选用周疗程，选用内酰胺酶稳定的抗生素内酰胺酶稳定的抗生素鼻腔局部类固醇激素治疗鼻腔局部类固醇激素治疗怀疑存在潜在的过敏因素时，加用抗组织胺药物怀疑存在潜在的过敏因素时，加用抗组织胺药物粘液促排剂粘液促排剂现在学习的是第11页，共25页顽固性的慢性鼻窦炎的原因顽固性的慢性鼻窦炎的原因变态反

9、应变态反应免疫缺陷免疫缺陷哮哮 喘喘胃食道反流性疾病胃食道反流性疾病囊性纤维病囊性纤维病解剖发育异常解剖发育异常纤毛（不动）功能缺陷综合症纤毛（不动）功能缺陷综合症变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎现在学习的是第12页，共25页变态反应变态反应变态反应性疾病为主要病因，比变态反应性疾病为主要病因，比成人更重要的发病因素成人更重要的发病因素。治疗：治疗： 1 1、避免应激源；、避免应激源；2 2、抗组胺剂；、抗组胺剂；3 3、鼻腔局部类固醇；、鼻腔局部类固醇；4 4、肥大细胞稳定剂、肥大细胞稳定剂重视重视局部类固醇激素局部类固醇激素在儿童鼻窦炎治疗中在儿童鼻窦炎治疗中的作用的作用现在学习的是第

10、13页，共25页免疫缺陷免疫缺陷反复发作的儿童中耳炎、鼻窦炎、肺炎可能提示存在原反复发作的儿童中耳炎、鼻窦炎、肺炎可能提示存在原发或者继发的免疫缺陷；发或者继发的免疫缺陷；血清免疫球蛋白、血清免疫球蛋白、IgG 检测检测儿童鼻窦炎与儿童鼻窦炎与IgG2的缺乏有关；的缺乏有关；低球蛋白血症低球蛋白血症现在学习的是第14页，共25页哮喘哮喘鼻窦炎与哮喘发病密切相关鼻窦炎与哮喘发病密切相关无论药物还是手术治疗鼻窦炎，都会同时无论药物还是手术治疗鼻窦炎，都会同时改善哮喘的症状改善哮喘的症状现在学习的是第15页，共25页胃食道反流性疾病胃食道反流性疾病许多儿童鼻窦炎患者经过抗反流治疗后鼻窦炎症状改善；许

11、多儿童鼻窦炎患者经过抗反流治疗后鼻窦炎症状改善；胃食道反流直接损伤了鼻部粘膜的纤毛上皮运动，降低了粘液纤胃食道反流直接损伤了鼻部粘膜的纤毛上皮运动，降低了粘液纤毛清除率；毛清除率；Phipps (2000)Phipps (2000)通过鼻腔的通过鼻腔的PHPH探针发现探针发现32%32%儿童鼻窦炎患者存在食道向儿童鼻窦炎患者存在食道向鼻咽部的反流；鼻咽部的反流； Bothwell (1999) 89%Bothwell (1999) 89%计划作计划作FESSFESS手术的儿童通过抗反流治手术的儿童通过抗反流治疗避免了手术。疗避免了手术。药物选择：药物选择： 轻症：雷尼替丁轻症：雷尼替丁+普瑞博

12、思普瑞博思 重症：奥美拉唑重症：奥美拉唑+普瑞博思普瑞博思现在学习的是第16页，共25页囊性纤维病囊性纤维病常染色体隐性遗传疾病常染色体隐性遗传疾病,CFTR（囊性纤维化跨膜转导调节因子)蛋白变异蛋白变异;囊性纤维性变患者多数在囊性纤维性变患者多数在5岁以内岁以内就出现就出现病状病状 ,由于外分泌腺分泌物粘稠，致胆管由于外分泌腺分泌物粘稠，致胆管堵塞，导致肝硬化；堵塞，导致肝硬化；分泌物堵塞而使到呼分泌物堵塞而使到呼吸道反复感染吸道反复感染。 现在学习的是第17页，共25页解剖发育异常解剖发育异常窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素；的引流因素；腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性；腺样

13、体与儿童慢性鼻窦炎的相关性；现在学习的是第18页，共25页纤 毛 （ 不 动 ） 功 能 缺 陷 综 合 症纤 毛 （ 不 动 ） 功 能 缺 陷 综 合 症慢性分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管慢性分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张的病史；扩张的病史；Kartagener syndrome：内脏转位（右位心），支：内脏转位（右位心），支气管扩张，副鼻窦炎三联症的先天性疾病气管扩张，副鼻窦炎三联症的先天性疾病诊断依赖于活检诊断依赖于活检现在学习的是第19页，共25页变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎对于某些种类的真菌的对于某些种类的真菌的变态反应性疾病；变态反应性

14、疾病；治疗在于手术与皮质激治疗在于手术与皮质激素的应用；素的应用；复发率高，长期严密随复发率高，长期严密随访；访；儿童患者与成人不同儿童患者与成人不同儿童多合并面部骨质的畸儿童多合并面部骨质的畸形；形；儿童多单侧发病儿童多单侧发病现在学习的是第20页，共25页目前的问题与现实目前的问题与现实手术适应症的盲目扩大！手术适应症的盲目扩大！对全身治疗、辅助治疗认识不足！对全身治疗、辅助治疗认识不足！ 儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人 多数诱发疾病属全身性疾病，多数诱发疾病属全身性疾病，手术不能包打天下！手术不能包打天下！ 重视鼻腔局部类固醇激素的使

15、用，合理选择抗生素重视鼻腔局部类固醇激素的使用，合理选择抗生素现在学习的是第21页，共25页手术治疗手术治疗腺样体切除术腺样体切除术切除阻塞和防碍引流的病变：切除阻塞和防碍引流的病变： 不开放鼻窦的鼻息肉切除手术不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。FESS对于儿童鼻窦炎，对于儿童鼻窦炎，FESS不是万能不是万能的，没有的，没有正确的正确的FESS是是万万不能万万不能的！的！现在学习的是第22页，共25页适应症：适应症：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式：手术方式：小范围、精细、微创是手术原则。小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于手术范围局限于OMCOMC区域，很少广泛开放鼻窦。区域，很少广泛开放鼻窦。手术后应选择刺激性小的填塞物。手术后应选择刺激性小的填塞物。现在学习的是第23页，共25页现在学习的是第24页，共25页感谢大家观看感谢大家观看9/2/2022现在学习的是第25页，共25页