主动脉夹层护理查房 (2)讲稿.ppt

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1、关于主动脉夹层护理查房关于主动脉夹层护理查房 (2)第一页，讲稿共五十四页哦Company Logo 查房内容查房内容 1 概述及病因概述及病因 2 临床表现临床表现 3 诊断及治疗诊断及治疗 4了解动脉瘤的腔内支架治疗了解动脉瘤的腔内支架治疗 5 病例介绍病例介绍 第二页，讲稿共五十四页哦Company Logo 主动脉夹层（主动脉夹层（AD）v由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造

2、成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。脉真假两腔分离的一种病理改变。 主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤 AD在男性中多见 男性与女性发生率比为25:1 发生率最高的年龄段是5060岁第三页，讲稿共五十四页哦Company Logo 解剖图解剖图第四页，讲稿共五十四页哦Company Logo DeBakey分型分型v型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。v型：夹层仅累及升主动脉。v型：夹层仅累及降主动脉, 向下未累及腹主动脉者为a型；向下累及腹主动脉者为b型。第五页，讲稿共五十四页哦Company Logo Stanford分型分型 无论夹层源于哪个部位，无论夹层源于哪个部位，v

3、只要累及升主动脉者只要累及升主动脉者称为称为A型，型，v未累及升主动脉者未累及升主动脉者称为称为B型型第六页，讲稿共五十四页哦Company Logo 病因病因v 遗传性疾病遗传性疾病v 高血压高血压：不是血压的高度而是血压波动的幅度，与：不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率的大小是引起中的搏动成分，特别是室内变化率的大小是引起AD的主要因素的主要因素v 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化v 吸烟吸烟v 特发性主动脉中层退行性变特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中v 先天性心血管畸形

4、先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄v 损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABPv 妊娠：在妊娠：在40岁前发病的女性中，岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕发生于孕期，尤其是在怀孕69个月间。个月间。v 吸毒吸毒v 主动脉壁的炎症反应和感染主动脉壁的炎症反应和感染第七页，讲稿共五十四页哦Company Logo 临床表现临床表现特点：特点：多样性多样性, ,复杂性复杂性, ,易漏诊易漏诊, ,易误诊易误诊 v 症状与体征症状与体征 疼痛疼痛 心血

5、管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统 （出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状）（出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状） 肾衰竭：见于肾衰竭：见于Stanford B型型AD。部分。部分AD患者单侧或患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 猝死：猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致破裂或重要器官供血动脉阻塞所致 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 慢性夹层：少部分可

6、无明显症状，仅在影像学检查中慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现。偶然发现。第八页，讲稿共五十四页哦Company Logo 临床表现临床表现常见的首发症状刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。第九页，讲稿共五十四页哦Company Logo 临床表现临床表现多由于型并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高

7、。第十页，讲稿共五十四页哦Company Logo 临床表现临床表现v累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全，是型AD常见并发症；v冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见；v心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血；v周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。v胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块v夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。第十一页，讲稿共五十四页哦Company Logo 临床表现临床表

8、现v 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 v 常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 v夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。v破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。v出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。第十二页，讲稿共五十四页哦Company Logo 临床表现临床表现常见于型主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难累及肝动脉开口肝功能损害及黄疸肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏死便血第十三页，讲稿共五十四页哦Company Logo 影像学检查影像学检查v X线胸

9、片线胸片v 超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口v CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉状动脉v MRI及主动脉造影及主动脉造影第十四页，讲稿共五十四页哦Company Logo CT第十五页，讲稿共五十四页哦Company Logo 主动脉夹层的主要并发症主动脉夹层的主要并发症主动脉破裂主动脉瓣返流组织灌注不良第十六页，讲稿共五十四页哦Company Logo 并发症并发症v 主动脉破裂主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解除病因，常为死亡的主要原因。

10、应积极对症治疗，解除病因预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血压先升防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血压先升后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。v 主动脉瓣返流主动脉瓣返流，是，是的重要特征之一的重要特征之一第十七页，讲稿共五十四页哦Company Logo 并发症并发症组织灌注不良组织灌注不良v 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、在夹层

11、形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。v定时触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。定时触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。v 通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态。能状态。v肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每每

12、12 d检验尿常规、肾功。检验尿常规、肾功。第十八页，讲稿共五十四页哦Company Logo 体征体征 主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。检查。 DeBakeyI 型和型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累，型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。DeBakeyIII型累型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下

13、降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。第十九页，讲稿共五十四页哦Company Logo 诊断要点诊断要点v 高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛 , ,镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解 v 疼痛伴休克疼痛伴休克, ,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 v 短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉

14、瓣关闭不全和 ( (或或) )二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 v 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 v 胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 v 本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术第二十页，讲稿共五十四页哦Company Logo 治疗治疗v内科保守治疗（药物治疗）v介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）v外科手术治疗（开胸人工血管置换术）第二十一页，讲稿共五十四页哦Company Logo 内科治疗适应症内科治疗适应症1）远端撕裂（）远端

15、撕裂（型）而无并发症；型）而无并发症；2）稳定的孤立弓部撕裂；）稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，）稳定的慢性剥离，2周以上。周以上。第二十二页，讲稿共五十四页哦Company Logo 治疗目标：v绝对卧床休息v收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，v心率6070次/min。v有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗原则治疗原则镇静镇痛降压控制心率制动第二十三页，讲稿共五十四页哦Company Logo 降压降压v防止防止AD进一步扩张和破裂。急性期为了进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压准确控制血压，

16、维持药物输入的稳定剂量，维持药物输入的稳定剂量vA:快速建立静脉通路快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般常，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。害。v B:血管扩张剂血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察

17、神志，观察用药疗效。由小剂量开始，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，导致病情恶化。微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，导致病情恶化。使收缩压在使收缩压在100120mmHg，首选硝普钠，应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输，首选硝普钠，应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输入入72 h以上应监测血中氰化物浓度以上应监测血中氰化物浓度 ，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、

18、昏迷等不良反应。嗜睡、昏迷等不良反应。第二十四页，讲稿共五十四页哦Company Logo 控制心率控制心率v一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。常用的药物有一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。常用的药物有受受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂v受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药物。不良反应少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药

19、物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等v 钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量v 长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量第二十五页，讲稿共五十四页哦Company Logo 解除疼痛解除疼痛v AD难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药物同难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药物同时，适当使用时，适当使用镇静和镇痛剂镇静和

20、镇痛剂。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安、入睡困难。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁不安、入睡困难可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患者情绪放松。适当的探视给予心灵上的慰藉，使患者情绪放松。第二十六页，讲稿共五十四页哦Company Logo 在使用镇痛镇静剂时应注意：在使用镇痛镇静剂时应注意：v 选择影响呼吸功能小的药物选择影响呼吸功能小的药物v 以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。v

21、在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情况，预防舌后坠况，预防舌后坠v 如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。v 疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势第二十七页，讲稿共五十四页哦Company Logo 治疗治疗v支架治疗v外科手术治疗（开胸人工血管置换术）第二十八页，讲稿共五十四页哦Company Logo 外科治疗适应症：外科治疗适应症：1）急性近端撕裂（包括）急性近端撕裂（包括和和型）；型）；2）急性远端撕裂

22、（）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：型）伴有以下并发症：v 重要脏器进行性损害；重要脏器进行性损害；v 夹层破裂或濒于破裂；夹层破裂或濒于破裂；v 主动脉瓣返流；主动脉瓣返流；v 逆向扩展累及升主动脉；逆向扩展累及升主动脉；v Marfan综合症，内科保守治疗失败。综合症，内科保守治疗失败。第二十九页，讲稿共五十四页哦Company Logo v外科手术外科手术 创伤大创伤大 并发症多并发症多 风险、死亡率较高风险、死亡率较高v 介入治疗介入治疗 动脉瘤的腔内支架治疗动脉瘤的腔内支架治疗第三十页，讲稿共五十四页哦Company Logo 主动脉夹层预后主动脉夹层预后v早期外科治疗或内科治疗成

23、功后长期随访，早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。动脉瘤形成。v未接受治疗的患者生存率很低，未接受治疗的患者生存率很低，90%以上以上在在1年内死亡。年内死亡。第三十一页，讲稿共五十四页哦Company Logo v了解动脉瘤的腔内支架治疗了解动脉瘤的腔内支架治疗第三十二页，讲稿共五十四页哦Company Logo 动脉瘤的腔内支架治疗动脉瘤的腔内支架治疗第三十三页，讲稿共五十四页哦Company Logo 堵堵第三十四页，讲稿共五十四页哦Company Logo 隔隔第三十五页，讲稿共五十四页哦Compan

24、y Logo 第三十六页，讲稿共五十四页哦Company Logo 病历介绍病历介绍v患者男性，患者男性，74岁，岁，v主诉：右侧肢体活动障碍主诉：右侧肢体活动障碍2小时小时患者于2016-02-04 07：00左右突发右侧肢体活动障碍，伴有口吐白沫，头颅CT示：双基底节区、半卵圆中心腔梗，以“脑血管意外”收住神经内科。10：30患者诉上腹部及后背部疼痛不适，请消化科及心内科会诊，建议完善胸腹部CT。CT检查提示“主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血?）”，于2016-02-04 11:05转入我科。第三十七页，讲稿共五十四页哦Company Logo v入科查体：vT：35.7 P：77次/分

25、 R：23次/分 BP：96/62mmHg 。神志嗜睡，双侧瞳孔等大，3mm,光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，右侧肢体4级。患者时有烦躁，予小剂量右美托咪定镇静。v02-05建议患者家属转上级医院治疗，家属拒绝，要求继续我科治疗，患者烦躁，血压135/75mmHg，加用硝普钠静脉泵入，设定血压目标值为收缩压100-110mmHg，舒张压60-70mmHg，患者心率达110-125次/分，予美托洛尔12.5mg口服Bid。第三十八页，讲稿共五十四页哦Company Logo 02-06 02-06 停用右美，改丙泊酚，患者体温停用右美，改丙泊酚，患者体温38.0-38.738.0-38.7度，遵医

26、度，遵医嘱予物理降温，心率嘱予物理降温，心率110-120110-120次次/ /分，美托洛尔改为分，美托洛尔改为37.5mg37.5mg口口服服BidBid。 02-07 02-07 患者心率患者心率110-120110-120次次/ /分，美托洛尔改为分，美托洛尔改为50mg50mg口服口服BidBid，体温，体温37.9-38.537.9-38.5度，继续予物理降温，置入右锁骨下度，继续予物理降温，置入右锁骨下静脉。静脉。 02-08 02-08 予留置胃管。予留置胃管。 02-10 02-10 患者体温最高达患者体温最高达39.139.1度，予吲哚美辛塞肛。度，予吲哚美辛塞肛。 02-

27、11 02-11 家属要求转当地医院继续治疗。家属要求转当地医院继续治疗。第三十九页，讲稿共五十四页哦Company Logo 既往史：高血压病史、血糖增高病史（未控制）既往史：高血压病史、血糖增高病史（未控制）过敏史：否认药物食物及其他过敏史过敏史：否认药物食物及其他过敏史家族史：否认家族遗传病史家族史：否认家族遗传病史第四十页，讲稿共五十四页哦Company Logo 实验室检查实验室检查04/0206/0207/0210/0211/02白细胞18.112.110.810.2红细胞3.322.472.392.73血红蛋白102757183钠138.7152.9145.2氯116.4113.

28、8130.9 PH7.4367.427 乳酸3.2肌酐155.4125.1第四十一页，讲稿共五十四页哦Company Logo 器械检查器械检查v 头颅头颅CTCT：双侧基底节区及半卵圆中心腔梗、缺血灶，脑干密：双侧基底节区及半卵圆中心腔梗、缺血灶，脑干密度欠均，轻度脑萎缩（度欠均，轻度脑萎缩（04/0204/02）v 胸腹部胸腹部CTCT：主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血：主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血? ? ），左侧胸），左侧胸腔积液、左肺部分不张及纤维灶，脂肪肝，左肾低密度灶，囊肿可腔积液、左肺部分不张及纤维灶，脂肪肝，左肾低密度灶，囊肿可能（能（04/0204/02）v 头胸头胸

29、CTCT：双侧基底节区及半卵圆中心腔梗、缺血灶，脑干密：双侧基底节区及半卵圆中心腔梗、缺血灶，脑干密度欠均，右额顶叶低密度影，轻度脑萎缩，主动脉夹层瘤度欠均，右额顶叶低密度影，轻度脑萎缩，主动脉夹层瘤（破裂伴纵隔、心包积血（破裂伴纵隔、心包积血? ? ），左侧胸腔积液、左肺部分不张及纤），左侧胸腔积液、左肺部分不张及纤维灶，脂肪肝（维灶，脂肪肝（10/0210/02）v 心电图：窦性心率，心电图：窦性心率，ST-TST-T段改变段改变第四十二页，讲稿共五十四页哦Company Logo 护理诊断护理诊断2016-02-04 112016-02-04 11：0505P1.P1.潜在并发症潜在并发

30、症 猝死猝死P2.P2.疼痛疼痛 与动脉缺血、夹层形成有关与动脉缺血、夹层形成有关P3.P3.组织灌注不足组织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭窄有关与血液涡流、血管真腔狭窄有关P4.P4.有感染的危险有感染的危险 与留置导管、长期卧床有关与留置导管、长期卧床有关P5.P5.舒适的改变舒适的改变 与医源性限制有关与医源性限制有关P6.P6.恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关与疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关P2016-02-06 09P2016-02-06 09：0000P7.P7.体温过高体温过高 与感染和创伤有关与感染和创伤有关P8.P8.便秘便秘 与绝

31、对卧床休息有关与绝对卧床休息有关P9.P9.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与消耗增加及摄入不足有关与消耗增加及摄入不足有关P10.P10.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床及体温过高与绝对卧床及体温过高 镇静有关镇静有关第四十三页，讲稿共五十四页哦Company Logo P1潜在并发症：猝死护理目标护理目标 ：患者住院期间无猝死发生：患者住院期间无猝死发生护理措施：护理措施：1.1.心电监护，观察有无心律失常的发生。心电监护，观察有无心律失常的发生。2.2.准备好抢救设备，如：除颤器、抢救车、吸引装置等，随时准备抢救。准备好抢救设备，如：除颤器、抢救车

32、、吸引装置等，随时准备抢救。3.3.密切监测生命体征并详细记录。密切监测生命体征并详细记录。4.4.重视病人主诉，密切观察患者神志、情绪、瞳孔、四肢活动情况及重视病人主诉，密切观察患者神志、情绪、瞳孔、四肢活动情况及疼痛程度。疼痛程度。第四十四页，讲稿共五十四页哦Company Logo P2P2疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关护理目标护理目标 ：患者住院期间疼痛评分低于：患者住院期间疼痛评分低于3 3分分护理措施：护理措施：1.q4h1.q4h行疼痛评分行疼痛评分, ,评估患者的疼痛程度。评估患者的疼痛程度。2.2.绝对卧床休息绝对卧床休息, ,采取舒适的体位，避

33、免剧烈翻身，采取舒适的体位，避免剧烈翻身，避免情绪激动避免情绪激动，限制探视，减少干扰。限制探视，减少干扰。 2.2.遵医嘱使用遵医嘱使用镇静药物，如右美、丙泊酚，注意药物的不良反应。镇静药物，如右美、丙泊酚，注意药物的不良反应。3.3.控制血压：遵医嘱使用硝普钠持续泵入，严密监测血压的变化，并控制血压：遵医嘱使用硝普钠持续泵入，严密监测血压的变化，并注意观察有无硝普钠的不良反应。注意观察有无硝普钠的不良反应。4.4.持续低流量吸氧。持续低流量吸氧。5.5.做好心理护理。做好心理护理。第四十五页，讲稿共五十四页哦Company Logo P3.P3.组织灌注量不足组织灌注量不足护理目标护理目标

34、 ：患者住院期间组织灌注不足的情况，能及时发现，：患者住院期间组织灌注不足的情况，能及时发现，及时处理及时处理护理措施：护理措施：1.1.密切观察患者意识瞳孔变化，注重患者主诉，观察患者皮肤四肢末梢循密切观察患者意识瞳孔变化，注重患者主诉，观察患者皮肤四肢末梢循环，记录环，记录2424小时出入量，关注尿量情况。小时出入量，关注尿量情况。2.2.遵医嘱予使用营养神经保护肾功能的药物。遵医嘱予使用营养神经保护肾功能的药物。3.3.定期抽血查血生化和器械检查。定期抽血查血生化和器械检查。第四十六页，讲稿共五十四页哦Company Logo P4P4有感染的危险：与留置导管、长期卧床有关目标：患者住院

35、期间无导管相关性感染发生，肺部感染能及时发现目标：患者住院期间无导管相关性感染发生，肺部感染能及时发现和治疗和治疗护理措施：护理措施： 1. 1.保持尿道口清洁，每日行会阴护理，及时倾倒尿液，并使用保持尿道口清洁，每日行会阴护理，及时倾倒尿液，并使用抗返流尿袋。抗返流尿袋。 2. 2.密切观察病人尿色、量、性状，并做好记录，发现异常及时汇密切观察病人尿色、量、性状，并做好记录，发现异常及时汇报及时处理。报及时处理。 3. 3.做好深静脉置管的护理，每班检查回血情况，周围皮肤情况，敷料每做好深静脉置管的护理，每班检查回血情况，周围皮肤情况，敷料每周更换，发现污染立即更换。周更换，发现污染立即更换

36、。 4. 4.做好患者的翻身工作，进食后床头抬高，做好口腔护理。做好患者的翻身工作，进食后床头抬高，做好口腔护理。 5. 5.遵医嘱合理使用抗生素。遵医嘱合理使用抗生素。 6.6.动态检查血常规，留取各种培养送检。动态检查血常规，留取各种培养送检。第四十七页，讲稿共五十四页哦Company Logo P5P5舒适的改变：与医源性限制有关护理目标：患者住院期间生理、心理舒适需求得到满足护理目标：患者住院期间生理、心理舒适需求得到满足护理措施：护理措施：1.1.嘱患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的体位。嘱患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的体位。2.2.保持病室的安静，保持病室的安静，整洁整洁，调节

37、适宜的温湿度。，调节适宜的温湿度。3.3.保持床单位的清洁、保持床单位的清洁、整齐整齐，及时更换潮湿的床单衣物。，及时更换潮湿的床单衣物。4.4.做好患者的生活护理。做好患者的生活护理。第四十八页，讲稿共五十四页哦Company Logo P6恐惧、焦虑：与疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关护理目标：患者三天内恐惧心理减轻护理目标：患者三天内恐惧心理减轻护理措施：护理措施：1.1.心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。2.2.保持环境安静，防止不良刺激。保持环境安静，防止不良刺激。3.3.向病人解释，不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化，不利

38、向病人解释，不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化，不利疾病的控制。疾病的控制。4.4.鼓励家属宽慰患者。鼓励家属宽慰患者。第四十九页，讲稿共五十四页哦Company Logo P7.体温过高 与感染和疾病本身有关护理目标：患者护理目标：患者7 7到到1010天体温控制至正常范围天体温控制至正常范围护理措施：护理措施：1.1.监测并记录体温变化监测并记录体温变化q4hq4h。2.2.降温护理：高热时采用温水擦浴，冰袋置大动脉处降温和药物降温等措降温护理：高热时采用温水擦浴，冰袋置大动脉处降温和药物降温等措施。施。3.3.遵医嘱给予抗生素治疗。遵医嘱给予抗生素治疗。4.4.观察病情变化，遵

39、医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本。观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本。5.5.加强口腔及皮肤护理。加强口腔及皮肤护理。6.6.保持病房环境适宜，室温为保持病房环境适宜，室温为18-2218-22，湿度，湿度50506060。第五十页，讲稿共五十四页哦Company Logo P8.P8.便秘：与绝对卧床休息有关便秘：与绝对卧床休息有关护理目标：患者住院期间排便通畅护理目标：患者住院期间排便通畅护理措施：护理措施：1.1.协助患者翻身，腹部按摩促进肠蠕动。协助患者翻身，腹部按摩促进肠蠕动。2.2.遵医嘱予静脉输液及经胃肠道补充水分。遵医嘱予静脉输液及经胃肠道补充水分。3.3

40、.指导患者多进食水果蔬菜等富含膳食纤维的食物。指导患者多进食水果蔬菜等富含膳食纤维的食物。4.4.必要时予开塞露通便必要时予开塞露通便。第五十一页，讲稿共五十四页哦Company Logo P9营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量护理目标：患者住院期间的营养摄入能满足机体的需要护理目标：患者住院期间的营养摄入能满足机体的需要护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱视病情予管饲肠内营养混悬剂。遵医嘱视病情予管饲肠内营养混悬剂。2.2.动态评估患者的消化吸收能力，适时增减鼻饲量。动态评估患者的消化吸收能力，适时增减鼻饲量。3.3.遵医嘱给予静脉高营养。遵医嘱给予静脉高营养。4.4.注意观察皮

41、肤黏膜的色泽、弹性。注意观察皮肤黏膜的色泽、弹性。5.5.定期抽血查血生化，了解营养支持的效果。定期抽血查血生化，了解营养支持的效果。第五十二页，讲稿共五十四页哦Company Logo P10.P10.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床与绝对卧床及体温过高及体温过高 镇静有关镇静有关护理目标：患者住院期间皮肤无破损护理目标：患者住院期间皮肤无破损护理措施：护理措施：1.1.患者每日行患者每日行BradenBraden评分，分析患者存在的危险因素。评分，分析患者存在的危险因素。2.2.每日行每日行RASSRASS评分，评估患者的镇静程度，并随时调整。评分，评估患者的镇静程度，并随时调整。3.3.保持床单元及衣服整洁、平整、干燥，使用气垫床，有汗液及时保持床单元及衣服整洁、平整、干燥，使用气垫床，有汗液及时擦拭更换衣物。擦拭更换衣物。4.4.翻身拍背翻身拍背q2hq2h，酌情缩短翻身间隔时间。，酌情缩短翻身间隔时间。5.5.认真做好皮肤的交接班。认真做好皮肤的交接班。第五十三页，讲稿共五十四页哦Company Logo 感谢大家观看第五十四页，讲稿共五十四页哦