病例分析之病毒性心肌炎.ppt

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1、海量PPT模板免费下载,医院 ,病例分析之,病毒性心肌炎,李某，女，25岁。 主诉：间断咳嗽2周，加重伴心悸4天。,现病史：2周前无明显诱因出现间断咳嗽，无发热、 咳痰，无胸闷、气喘，未予治疗。4天前咳嗽加重，次数频繁，伴间断心悸，每次症状持续数分钟，休息后好转。今为诊治来我院就诊，查肌钙蛋白：0.373ng/ml。以“病毒性心肌炎”诊断收入我科。自发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠可，大小便正常。近期体重无明显变化。,既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。,体格检查,肺： 视诊：呼吸运动正常，胸式呼吸，肋间隙正常。 触诊：活动度正常，语颤正常，未触及胸膜摩擦感、 皮下捻皮感。 叩

2、诊：叩诊清音，肺下界移动度7.5cm 听诊：呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音 和胸膜摩擦音，语音传导正常。 心： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无异常搏动。 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常。 听诊：心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音，无心包摩擦音。,T:37.0 P:80次/分 R:21次/分 BP:120/90mmHg,辅助检查,心电图：窦性心律 心率80次/分 正常心电图 肌钙蛋白：0.373ng/ml,血常规、凝血、肝肾功能、血脂、血糖无异常， 术前五项均阴性，呼吸道病毒检测阴性，甲功三项无异常。,1.彩超:

3、甲状腺、肝、胆、脾、肾、膀胱未见明显异常。 心脏：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：60%。 2.胸部CT平扫未见明显异常。,初步诊断：病毒性心肌炎,治疗,1.强调卧床休息 2.给予营养心肌改善心肌代谢、消炎、提高免疫抗 病毒、减慢心率、预防心绞痛等综合对症治疗。,病毒性心肌炎（viral myocarditis）是嗜心肌病毒感染所致的局限性或弥漫性、非特异性间质性心肌炎症为主要表现的疾病。 本病临床表现轻重不一，可流行亦可散发；预后大多良好，部分可遗留各种心律失常，少数演变成扩张性心脏病，导致心力衰竭、甚至猝死。,概述,病毒直接作用 病毒直接侵犯并在心肌细胞内繁殖 导致心肌细胞变性、坏死和溶解,

4、病毒介导的免疫损伤 病毒感染后激活细胞和体液免疫 产生抗心肌自身抗体、炎症介质,局限性或弥散性心肌非特异性间质性炎症,病因与发病机制 常见病毒：柯萨奇病毒A组和B组、艾可（ECHO）病毒、腺病毒 其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰质炎病毒,病因与发病机制,轻重不一，取决于年龄、心肌病变广泛程度、严重性和病情进展。 半数病例病前13周有上呼吸道或消化道感染史。 多数病例呈亚临床型，可无自觉症状。 心肌受累症状：心前区不适、胸闷、心悸、头晕、乏力。 重者可出现严重心律失常、心源性休克、充血性心衰，甚至猝死。,心率改变：

5、心动过速、心动过缓 心音改变：心尖区S1低钝，可有奔马律 心律失常：期前收缩、室上性或室性心动过速、传导阻滞等 心脏增大： 心力衰竭：脉搏细弱，血压下降，气促、肺部湿啰音、肝脾大等,临床表现,症状,体征,亚临床型心肌炎 轻症自限型心肌炎 隐匿进展型心肌炎 急性重症型心肌炎 猝死型心肌炎,病毒感染后无自觉症状 ECG：ST-T段改变、期前收缩 持续数周后消失或遗留心律失常,病毒感染后轻度心前区不适、心悸、心尖S1 心电图ST-T段改变、期前收缩、AVB CK-MB或心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT) 无心脏扩大或心力衰竭表现 治疗1个月后恢复,病毒感染后有一过性心肌炎表现 数年后心脏进行性扩大，

6、表现为DCM 属于回顾性诊断,病毒感染后短期出现胸痛、气短、心悸 心动过速、奔马律、心脏扩大、心力衰竭 病情凶险、预后差,全身感染和心脏症状不明显 休息或活动中猝死 尸检符合急性病毒性心肌炎,临床表现,心电图检查 敏感性高、但特异性低，应动态观察。 心律失常多见、尤其是期前收缩最常见(室性期前收缩70%）， 其次为AVB，约1/3出现ST-T,心肌损伤血清标志物检查,肌酸激酶(CK)及其心肌同工酶CK-MB 乳酸脱氢酶及其同工酶LDH1 LDH2 心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT) ,辅助检查,影像学检查,病毒学检查,病毒感染与心肌炎的关系： 高度相关：从心肌内膜或心包积液中发现病毒颗粒、病毒

7、核酸抗原 中度相关：咽拭子或粪便中分离到病毒，双份血清特异性病毒抗体测定阳性（恢复期血清同型抗体滴度较急性期升高或降低4倍以上） 低度相关：双份血清特异性病毒抗体测定阳性,X线检查大部分病例无异常变化，部分病例有不同程度心脏扩大，严重者可见肺淤血或肺水肿。 超声心动图示心腔扩大或心室收缩功能。 核素心肌显像可见局灶或弥漫性炎症或坏死灶显像。,心肌组织活检,金标准，有创检查、阳性率不高。,辅助检查,临床诊断依据,1、心功能不全、心源性休克或心脑综合症。 2、心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。 3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（ 、 、aVF、 V5 ）的ST-T改变

8、持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 4、CK-MB或cTnI、cTnT ,诊断,病原学诊断依据,自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，有一下证据之一者： 1、分离到病毒。 2、用病毒核酸探针查到病毒核酸。 3、特异性病毒抗体阳性。,确诊指标,参考依据,1、自患者粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，双份血清抗体阳性。 2、病程早期患者血中特异性IgM抗体阳性。 3、用病毒核酸探针自患者血中查到病毒核酸。,诊断,确诊依据,1、具备两

9、项临床诊断依据，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前13周 有病毒感染的证据支持诊断者。 2、同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考 依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 3、凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 4、应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结蹄组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、 受体功能亢进及药物引起的心电图改变。,诊断,休息：,急性期强调卧床休息，以减轻心脏负担，心脏情况好转后再逐渐增加活动量。,药物治疗：,抗病毒治疗：早期处于病毒血症阶段 改善心肌营养：大剂量维生素C、1,6-二磷酸果糖，静脉滴注 大剂量丙种球蛋白 皮质激素：通常不用。重症病例合并心源性休克、致死性心律失常、 心肌活检显示存在慢性自身免疫性心肌炎症 心律失常治疗：根据心律失常类型和临床症状决定 其他对症支持治疗：利尿、强心、血管活性药物等,治疗,受体功能亢进症,鉴别诊断,甲状腺功能亢进症,二尖瓣脱垂,风湿性心肌炎,中毒性心肌炎,冠心病、代谢病、克山病等,心肌损伤血清标志物检查有助于早期判断心肌受损。,病毒性心肌炎的治疗以综合性治疗为主。,小结,重视鉴别诊断，排它性思维。,