神经外科病人的观察和护理学.ppt

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1、神经外科病人的观察和护理,神经外科工作特点,病情急变化快、病情观察难度要求高的特点 急诊入院来势凶猛，抢救配合专科技术有别于一般的特点 监护护理、要求护士责任心强技术全面的特点 基础护理量大的特点 气管切开病人多、护理强度大的特点 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险的特点,神经功能的监护,神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳 孔以及运动、感觉和反射 等的观察和判断。,1 . 意识监护,意识障碍的分类 清楚，嗜睡，朦胧，昏迷： 根据其程度又有深、浅昏迷之分。 意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。,格拉斯哥昏迷分级,15分清楚，14-9分模糊

2、，8分浅昏迷，7-4分昏迷，3分深昏迷,意识状态的分级,2、瞳孔的监护,对比两侧瞳孔形状、大小及光反应。 正常：等大、等圆，直径2-4mm，直接，间接光反应灵敏。 双瞳缩小，光反应迟钝，伴有中枢性高热，深昏迷多为桥脑损伤。 双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现。 双侧瞳孔大小形状多变，光反应消失，多为中脑损伤。,观察有异常时了解是否用过药物，如吗啡，氯丙嗪使瞳孔缩小，阿托品，麻黄素使瞳孔散大。 伤后即出现的一侧瞳孔散大，光反应消失，有三种情况： 外伤性散瞳 视神经损伤，伴有该侧间接光反应存在 动眼神经损伤，伴有患侧眼肌瘫痪。,3.体温的监护,

3、1、中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体 温内调节中枢受损，此时主要是以物 理降温为主。 2 、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症，可采取药物 或物理降温。,4.循环功能监护,1、 心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。 非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。,2、 血压的监护 血压过高 (18.7/12

4、kpa或140/90mmHg). 原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降 压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血； 颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主； 脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血 管痉挛为主，降压应注意平缓。 血压过低(10.7/6.67kpa或80/50mmHg) 有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液； 脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下 降者处理除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。,3.呼吸功能的监护 呼吸过快 当呼吸30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增

5、高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。 呼吸过慢 当呼吸10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况，即：麻醉未醒；病变或手术累及呼吸中枢；颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点进行对症治疗。 病理性呼吸 病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等

6、。病理性呼吸的出现常见于垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主。,神经外科护理常规,1.神经外科一般护理常规 2.颅脑损伤护理常规 3.锥管内肿瘤的护理常规 4.癫痫护理常规 5.颅咽管瘤病人护理常规 6.垂体腺瘤病人护理常规 7.自发性蛛网膜下腔出血护理常规 8.听神经瘤病人的护理常规 9.脑积水病人护理,Thank You !,巨人症 肢端肥大症,1. 做好病人的心理护理，减轻病人焦虑、恐惧的心理。 2. 遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。 3. 注意病人的饮食情况，鼓励病人进食营养丰富、易消化的食物。 4. 告诫吸烟病人一定要戒烟

7、，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。 5. 讲解相关的疾病知识及术后注意事项。 6. 遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮(剃头)等，并嘱其夜间零时开始禁食禁水。 7术前一日，病人因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。 8. 术日晨测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在护理记录单上，询问病人有无不 适，如病人有体温发热或女病人月经来潮等情况应及时通知医生。 9. 术日晨指导病人更衣，有假牙者取下假牙，贵重物品交家属保管。 10.备好病历，与手术室护士交接核对病人床号、姓名及腕带，并执行术前治疗。,手术前护理常规,手术后护理常规,1. 将手术病人安置于病床上，并加床档及约束带保护。 2按全麻护理

8、常规。保持呼吸道通畅，给予吸氧。 3手术室护士与病房护士交接病人治疗、皮肤、各种引流及病情，并签字。 4根据手术部位，采取不同卧位。 5遵医嘱行心电监护，监测神志、瞳孔、体温、呼吸、血压脉搏变化。发现异常及时报告医生并记录。 6.观察手术伤口，有无渗血、渗液。及时准确执行术后治疗。 7.做好基础护理，每2h翻身一次，按摩受压部位，防止发生压疮。 8.术后气管切开、留置尿管、留置引流管、留置深静脉穿刺管、鼻饲管者均按相应的护理常规执行。 9鼓励成年病人穿弹力袜，指导肢体活动，预防深静脉血栓的形成。 10.遵医嘱给予营养丰富、易消化饮食。 11.病人神志清楚，精神好时向病人讲解术后康复知识。,颅脑

9、损伤护理常规2,颅脑损伤是因暴力直接作用于头部引起颅骨及 脑组织损伤。 颅脑损伤临床表现为意识障碍、头痛、恶心呕吐、 肢体瘫痪、感觉障碍、失语、 偏盲等。 颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏等。 脑干损伤可出现意识障碍、去大脑强直，严重时 发生脑疝危及生命。,颅脑损伤护理措施,1. 遵医嘱严密观察意识、瞳孔、生命体征变化情况，发现异常情况，及时汇报医生争取最佳治疗时间。 2. 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。 3遵医嘱记录24小时出入量，加强营养，保证病人的入量。 4做好皮肤护理，每2h翻身一次，并按摩受压部位，防止压疮 5脑干损伤病人易出现呼吸抑制，应注意观察呼吸变化。 如出现中枢性高热，

10、给予物理降温方法。 6.硬膜外血肿病人出血多为动脉性，血肿迅速增大，易导致脑疝，注意观察病人头痛程度、有无呕吐，有异常时及时通知医生。 7躁动病人应加强安全保护，给予适当约束，防止坠床。 8. 保持病室的安静、整洁，减少不良刺激，有利于病人的康复。,锥管内肿瘤的护理常规,椎管内肿瘤也称为脊髓肿瘤 。 临床表现为夜间痛和平卧痛，是椎管内肿瘤较为 特殊症状，还表现为受压平面以下肢体 运动和感觉障碍、尿失禁等。,锥管内肿瘤的护理措施,1. 卧硬板床，保持床垫的干燥、平整、柔软。 2. 高位颈髓肿瘤病人严密注意呼吸改变，保持呼吸道通畅，并固定颈部。 3.每2h时翻身一次，翻身时头、颈、脊柱呈一条直线，

11、采用“轴式”翻身法，翻 身者需要动作协调统一。 4.严密观察生命体征及四肢感觉、运动、肌力变化。 5.遵医嘱给予留置导尿，并加强基础护理。遵医嘱给予缓泻药物或通便，对于便 失禁的病人保持局部清洁、干燥。 6.对于皮肤感觉障碍的病人，正确使用冰袋、热水袋，防止冻伤及烫伤的发生。 7.对肢体功能障碍的病人，术后及早指导肢体功能锻炼。 8.颈、胸、腰椎部位手术的病人术后分别戴颈、胸、腰围固定。,癫痫护理常规,癫痫是由于脑的神经元大量的瘤样异常放电所引 起的一组症候群。 表现为发作性抽搐或伴有相应的运动感觉和内脏症状，发作是突发意识丧失、全身痉挛性抽搐，多持续数分钟等。,癫痫护理措施,1. 病人住院期

12、间，应留一名家属陪护，病人床旁放置床档。 2. 病人癫痫发作时，立即使病人平卧，牙齿之间放置牙垫防止舌咬伤。保持病人呼吸道通畅，解 开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。 3. 病人癫痫发作时，由于肢体以及躯干的剧烈抽动易导致骨折的发生，严禁压迫病人，保护病人 安全。 4. 病人癫痫发作时要立即通知医生，及时给予吸氧抗癫痫药物。 5认真观察并记录病人癫痫发作的过程及表现(意识、持续时间、开始部位、顺序、瞳孔变化、呼吸状态、大小便情况等)。 6遵医嘱按时给予抗癫痫药物，发口服药时看病人服下后方可离开。 7癫痫发作持续至少30分钟或间歇发作持续30分钟以上，意识丧失者，按危重病人护理常

13、规。 8向家属讲解限制病人的活动范围的重要性，禁止病人独自外出。 9. 向病人宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不可漏服、减量、停服或改药。 10. 遵医嘱定时监测意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。,颅咽管瘤病人护理常规,颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，占颅内肿瘤的4%，在儿童期是最常见的先天性肿瘤。 按照颅咽管瘤与鞍膈的关系分为鞍内、鞍上和脑室内肿瘤。 临床表现为：颅内压增高症状、视力视野障碍、垂体功能低下、下丘脑损害等表现。,颅咽管瘤病人观察要点,1、有无水电解质失调的症状及体征。 2、尿液的颜色、性质和量。 3、神志、瞳孔意识变化。体温的变化，监测有无中枢性高热的

14、发生。 4、有无垂体功能低下：表情淡漠、乏力倦怠、少动、食欲减退、基础代谢率低下等。 5、有无颅内压增高的症状：头痛、呕吐、视乳头水肿等。 6、观察有无下丘脑损害的表现：体温偏低、嗜睡、多饮多尿等症状。,颅咽管瘤病人护理措施,（1）记录每小时尿量、性质、色泽。记录24小时出入量。 （2）密切观察病人意识、生命体征的变化。 （3）遵医嘱及时监测钾、钠、氯的变化及尿比重，遵医嘱给予纠正。 （4）观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水体征。 （5）鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如：咸菜、淡盐水。 （6）鼓励高钠病人多饮白开水，不能饮水者鼻饲温开水，每小时100ml200ml。 （7）鼓励低钾病人进食含钾高

15、的食物：如橙汁、柑桔、坚果等。 （8）禁止摄入含糖高的食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。 （9）遵医嘱按时按量补充各种电解质。 （10）必要时按医嘱给予弥凝等药物，并观察用药后的效果。,垂体腺瘤病人护理常规,垂体腺瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%。 临床表现为：闭经、泌乳、面容改变、巨人症、肢端肥大、饥饿、多汗、情绪烦躁、性欲下降、视力视野障碍、还可出现癫痫、脑脊液鼻漏等。,垂体腺瘤病人的观察要点,1、有无头痛，头痛的性质、程度、持续时间、及恶心呕吐。 2、有无视力减退及视野缺损，眼球运动功能。 3、神志、瞳孔、生命体征。 4、有无内分泌功能障碍症状，如月经紊乱、闭

16、经。 5、有无尿崩及尿液的颜色、性质、量。 6、体温的变化，监测有无中枢性高热的发生。 7、有无下丘脑损害的表现，体温偏低，嗜睡，多饮多尿等症状。 8、有无精神症状。 9、有无鼻出血，脑脊液耳漏、鼻漏，嗅觉功能障碍。 10、注意有无水电解质失调的症状和体征。,垂体腺瘤病人的护理措施,经蝶入路垂体瘤切除术护理常规 1术前一日清洁鼻、口腔，剪鼻毛，使用氯麻滴鼻液滴鼻，防止鼻粘膜炎性水肿，使用多贝尔氏液漱口，清洁口腔。 2教会病人经口呼吸，并让其加强锻炼。 3经蝶术后，由于鼻咽部渗血渗液，为防止误吸，保持呼吸道通畅。 4口鼻腔护理：术后48h取出鼻腔填塞海绵后，观察病人鼻腔渗液的情况。做好口腔护理有

17、利于预防颅内感染。嘱病人禁擤鼻、抠鼻。 5若出现脑脊液鼻漏时，观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗， 及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布， 潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲 击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插 胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。,自发性蛛网膜下腔出血护理常规,是指血液因各种不同原因进入蛛网膜下腔。 其常见原因可为 颅内动脉瘤 高血压 脑动脉硬化 脑动脉畸形 血管瘤 临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、眼底出血等。,颅内动脉瘤病人观察要点,1观察头痛部位、性质，颅内压增高症状。

18、 2发病两周内观察脑缺血及脑动脉痉挛症状，如偏瘫、失语、 精神症状、意识变化等。 3DSA检查术后有无相关并发症，如出血、栓塞及意识障碍 是否加重。 4观察有无诱发出血相关因素。 5发病两周后观察有无脑积水症状、头痛、意识变化等。,颅内动脉瘤病人的护理,1.病人在出血714天后、有动脉瘤破裂的危险时应绝对卧床休息。 2.严密观察意识、瞳孔、生命体征以及运动、感觉的变化。 3.观察病人有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现，及时发现出血及再出血的体征，及时 采取治疗措施。 4.做好心理护理，使病人保持情绪稳定，避免各种刺激，必要时遵医嘱给予镇静药。积 极预防呼吸道感染，避免用力咳嗽。 5.给予清淡、易

19、消化饮食。食物中增加纤维素的含量，鼓励多进食水果、蔬菜等。 6.保持大便通畅，防止用力排便使颅内压增高，诱发动脉瘤破裂出血，必要时，遵医嘱 服用缓泻剂。 7. 观察术后病人头痛症状及肢体活动情况，及时发现颅内出血及血管痉挛、脑梗塞的征 兆。 8.术后监测血压变化，维持血压稳定。使用血管扩张药时，观察血压变化及病人有无其他不适。 9.情绪波动显著、入睡困难的病人，遵医嘱给予镇静、催眠药。,听神经瘤病人的护理常规,听神经瘤主要表现为 耳鸣，耳聋 吞咽困难 构音障碍,听神经瘤病人的护理措施,1. 观察病人的吞咽情况，遵医嘱给予饮食。 2. 面瘫病人进食后要加强口腔护理，餐后协助病人漱口腔清洁，防止食

20、物残渣 误入气管。 3. 使用病人能听到的声音与病人交谈，必要时可采取其他形式病人交流。 4. 手术后遵医嘱严格禁食水三天，三天后试喂少量水，观察有无呛咳、吞咽困 难，遵医嘱给予流食、半流食。 5. 吞咽困难、呛咳严重者给予鼻饲饮食，并按鼻饲护理常规护理。 6. 面瘫病人，根据医嘱按时做好角膜保护，滴眼药水或涂眼，必要时戴眼罩。 7. 病人因后组颅神经损伤导致咳嗽反射减弱，造成排痰能力下降，易引起肺部 感染。因此，加强叩背、吸痰。 8. 嘱病人进食速度应缓慢，防止呛咳。,脑积水病人观察要点,1、头痛部位、性质、卧位或晨起时是否加重。 2、颅内压增高的症状。 3、有无共济失调，记忆及视物障碍等。

21、 4、有无大小便失禁。,脑积水病人护理措施,术前护理 1、按神经外科术前一般护理常规。 2、病情观察：注意观察神志、瞳孔、生命体征的改变， 注意头痛、呕吐的性质变化，以及时发现颅内压增高 症状。 3、安全护理：步态不稳、视物障碍者，外出检查应有专人陪护，防 止跌倒。 4、皮肤准备：头、胸、腹皮肤清洁，必要时备皮。,术后护理 1、体位：抬高床头30或半卧位，有利于引流。 2、病情观察： （1）严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，注意有无颅内出血的症状，异常时及时通知医生。 （2）行脑脊液分流术后，注意观察头痛症状的改善及 骨窗压力的变化，防止颅内低压症状：头痛。 3、饮食护理：术后需禁

22、食612小时，观察有无腹部 不适，如腹胀、腹痛等症状，必要时遵 医嘱用解痉药。 4、行脑室穿刺引流术后，按脑室外引流护理常规。,颅脑损伤分类,颅骨骨折,颅盖骨折,线形骨折：压痛、肿胀、头皮血 肿；X线确诊，无须特殊 处理 凹陷形骨折： 有脑组织受压可能， 引起相应表现，必 要时手术整复,颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易 引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅 前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,脑损伤,脑组织是否与外界相通,（取决于硬脑膜是否破裂）,脑水肿,病理改变的先后发展,定义： 脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤,开放性,闭合性,原发性,继发性,脑震荡,脑挫裂伤,颅内血肿,原

23、发性脑损伤：指暴力作用于头部的一瞬间即造成的脑损伤，病人立即出现症状，迅速达到高潮，并不再继续加重（无需手术，预后取决于伤势轻重） 继发性脑损伤：指头部受伤一定时间后所产生的一系列脑损伤病变，病人逐渐出现症状，且进行性加重，有手术可能,原发性脑损伤 1. 脑震荡,1）表现要点： 无器质性损害，各检查无异常 意识障碍不超过30分钟 逆行性遗忘（不能回忆受伤经过及伤前一段时间内的事情） 2）治疗原则：休息、必要时镇静、心理护理,病理生理 ：出现脑水肿，可能并发癫痫、 脑积水及脑萎缩等后遗症 临床表现： a.大脑皮层的损伤，可出现局灶症状与体征(对侧视野同向偏盲、听力下降、偏瘫、失语等） b.意识障

24、碍 30分钟 c.头痛与恶心呕吐 d.颅内压增高与脑疝 （继发脑水肿、颅内血肿时）,2.脑挫裂伤,处理原则,（一）以非手术治疗为主 a.一般处理 b.防治脑水肿,是治疗脑挫裂伤的关键 c.促进脑功能恢复, 应用营养神经药 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现 脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术,原发性脑干损伤,严重，昏迷时间长 生命体征紊乱出现早 瞳孔变化多样 对侧偏瘫，去大脑强直 中枢性高热、消化道出血 去大脑强直脑干网状结构抑制伸肌紧张的区域与大脑皮层及纹状体失 去联系，而使伸肌过度紧张，表现为头后仰、四肢伸直、 上臂内旋、角弓反张等表现,治疗同脑挫裂伤,常见

25、的、致命的、却又是可逆的继发性病变。 按血肿的来源和部位：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。 按血肿发展速度：急性、亚急性、慢性。,颅内血肿,分类,血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。 意识障碍 ：“中间清醒期” 当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑搓裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少。,临床表现1,硬脑膜外血肿,瞳孔改变：患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大，对光反应消失，睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。（小脑幕切迹疝） 锥体束征：早期出现的一侧

26、肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑搓裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起的脑疝或血肿压迫运动区所致。 生命体征；进行性的血压升高、心率减慢、呼吸不规则及伴有体温升高。,硬脑膜外血肿,定义：出血积聚于硬脑膜下腔。 病因：脑搓裂伤的皮层血管破裂。 特点：最常见，因原发损伤较重，直到血肿形成过程中没有明显的意识好转期；较早出现颅内压增高和脑疝症状。慢性者多数有轻微头部外伤史。,临床表现2,出血来源均为脑搓裂伤所致的脑实质血管损伤所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。 意识障碍进行性加重 瞳孔变化 神经系统体征 生命体征改变 CT显示血肿小、颅压低于2.7KPa,可在严密观察下，保守治疗；否则应及时手术治疗，行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术,临床表现3,脑内血肿,头 皮,皮 肤,皮下组织,帽状腱膜,帽状腱膜下层,骨 膜 层,连接紧密，不易分离,连接疏松，较易分离,头皮解剖,颅 盖,颅 底,颅前窝,颅后窝,颅 骨,颅后窝,