肠外营养支持的合理应用.ppt

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1、肠外营养支持的合理应用,卫生部北京医院普外科 韦 军 民,二十世纪医学的重要成就,抗生素的发展 麻醉技术的进步,重症监护 器官移植,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,营养支持,内容,营养不良的发生率及后果 规范化的围手术期肠外营养支持,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory proble

2、ms 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科病人 41.6% 中国大城市医院调查 10-12% （20052007年 15098例）,McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .,住院病人营养不良发生率Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;

3、Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .,Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients,69% Adequate Nutritional State,21% Moderately Malnourished,10% Severely Malnourished,Detsky et al. JPEN 1987,营养不良

4、的后果Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,营养不良的后果Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,营养不良的后果Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,营养不良及其后果（外科）,体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降 住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升,营养不良与并发症增加（外科),营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍 足部截肢 无营养不良病人，86%伤口正常愈合 营养不良病人，只有20%正

5、常愈合,Dickhaut SC et al. Surg Am 1984 Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 1982,累积死亡率,住院月数,Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permissio

6、n from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.,% 死亡率,术前营养不足的后果,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,营养不良风险 住院费用,每个病人花费 (美元),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al. JPEN 1988,住院时间,营养不良增加住院时间和花费,重度 轻度 正常,营养状态,天数,Robinson et al. JPEN 1987,规 范 化 的 肠 外 营 养 支 持,The ”Kabi fa

7、mily”,On TPN since 1986,肠外营养支持的发展概况,1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1 理论,肠外营养支持的发展概况,1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。 19671968年，美国费城医学院附属医院的Stanley dudrick Wilmore,

8、Hanrry vars与Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。,肠外营养支持的发展概况,70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。 80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。,著名的Dudrick和Wilmore犬,口服营养 Oral food 静脉营养 PN Dudrick Wilmore Var 26 Suppl 1: 83SA,围手术期PN

9、推荐意见（自CSPEN）,1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）； 2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；,推荐意见,3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。 4. 中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持； （A） 5. 术后PN支持：(1) 术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(

10、A）,推荐意见,6. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）； 7. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）；,推荐意见,8. 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）； 9. 营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。,肠外营养支持的要点（根据指南而来）,1. 营养风险评估 3 的患者给予肠外营养； 2. “全合一”是肠外营养的推荐模式；

11、 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注； 3. 采用双能源方式供能； 脂肪供热以提供3050的热量为宜； 4. PICC是肠外营养推荐的输注途径； 5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,重症病人营养支持的要点,严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持 危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症,接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln 接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln ；但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可

12、考虑肠道补充Gln 对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂 危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸,重症病人营养支持要点,肠外营养支持治疗的禁忌症,胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。 不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。 严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。,Nutritional Requirements,Carbohydrates Stable patient:50% 65% of calories（05gkg d 200-300g d ) Diabetes mellitus, hyperglycemia, COPD, hype

13、rcapnia, may benefit from carbohydrates (about 30% of calories) lipids (about 50% of calories),肠外营养成分的组成,脂肪供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。 渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，1030%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。,脂肪乳剂,长链脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。 创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷

14、减少。 中链脂肪酸（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。 结构脂肪乳剂、-3-脂肪乳、含vit-E 脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳 、SMOF。,肠外营养成分的组成,氨基酸：机体的氨基酸可分为两类： 必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸 非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等 氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；FAO；人乳等模式。,谷氨酰胺,是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，

15、保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。 正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。,维生素和微量元素,在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，23周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下，的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。 生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成肠外营养1个月以上的必须给予补充,营养液配方的确定,营养支持治疗的原则 营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成 应采用双能源供给热量，3050%的非蛋白质热量由脂肪供给 热/氮比应在100150kca

16、l/1g范围内 应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化） 根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、rhGH等,营养液配方的确定,完全胃肠外营养的热/氮/天需要量 患者状态 热量（kcal/kg/d) 氮量 (g/kg/d) 基本需要 2025 0.10.15 中度应激 2530 0.150.2 重度应激 3045 0.20.25,肠外营养的并发症,损伤并发症-血气胸及神经血管损伤等并发症。 感染并发症-局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。 代谢并发症-糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。,胃肠外营养的输入途径,根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输

17、入。 中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。,肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）与中心静脉导管,肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段； 肠外营养混合液（All In One）的渗透压高达10001500mOsm/L； PN的治疗时间一般在7天以上，或长期； 许多药物的血管有刺激。,中心静脉导管的优点,高渗透压和非血管相容性药物的输注； 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； 保护外周静脉，避免静脉炎和

18、静脉血栓； 可非手术置管； 长时间留置； 部分可进行中心静脉压监测； 减少护理工作；,中心静脉导管并发症,插管并发症： 血胸和气胸； 血肿：动脉和静脉损伤； 神经损伤：臂丛神经； 胸导管损伤：左侧易见； 纵隔损伤：积液，血肿； 空气栓塞； 位置异常：颈内、对侧； 心率失常。,中心静脉导管并发症,2. 导管感染并发症：13 穿刺点局部感染，细菌沿导管入血； 营养液污染； 细菌易位。 3. 导管置留期并发症； 静脉血栓（材料相关）； 空气栓塞。,导管感染并发症,电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面. 导管经过48 小时的葡萄球菌培养粘液培育.,PICC,PICC,PICC的全称： 外周

19、静脉置入中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年） 临床应用20+年,PICC导管特点,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。 是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。 导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。 导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN 刺激性或毒性药物治疗 长期静脉输液 外周静脉限制 23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg) 家庭静脉治疗

20、,PICC优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉 相对传统CVC，减少穿刺危险性 非手术置管 长时间留置 可由护士操作,PICC 与 CVC 的比较,PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置时间长 (数月至壹年) 长期静脉输液,CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重症、大手术，短期留置,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,CVC和PICC的感染率比较,EN和PN的合理结合,以Whipple术后为例 术前EN为主3-7天 术后第2天开始,PN治疗5-7天 逐渐过渡到EN 非蛋白热卡 25Cal/Kg/d; 氮入量 0.2g/Kg/d 给予中长链脂肪乳、高支链氨基酸，谷氨酰胺等,欢迎大家提问! 谢谢！,