肺栓塞影像学诊断.ppt

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1、肺栓塞的影像学诊断,一、肺栓塞的影像学诊断方法,X线胸片 同位素肺通气灌注成像 超声心动图 肺血管造影（DSA） CT/多层CT肺血管造影（CTPA）,CT增强后肺密度测量 CT肺灌注成像 MR肺血管造影（MRPA） MR肺灌注成像（MRPP）,1、X线胸片,大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺动脉栓塞一般无异常发现。 X 线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，从而对引起患者相关症状的原因做出解释。 X线胸片对肺栓塞的诊断价值不大,1、X线胸片,最近有研究者提出，胸片可以做

2、为可疑肺栓塞患者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下： 如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成像检查？。 如果胸片有异常，即进行CT肺血管造影检查。 这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞的确诊率。,右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张,2007221,200732,2007319,2、同位素肺通气灌注成像（V-Q）,同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊断方法之一。 正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊断。 联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。,2.1 肺栓塞于V-Q成像的表现,肺栓塞一般表现 灌注缺损、通气正常，即通气灌注不匹配。 其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实变、

3、肺纤维化等，但它们多伴有通气异常而与肺栓塞不同。,通气成像,灌注成像,CTPA,同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊断敏感性较高，但特异性低。 实际工作中，约 5566 的患者同位素检查结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而需要进一步的影像学检查。 由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查,2.2 V-Q成像的不足,3、超声心动图,超声心动图可以发现急性肺栓塞 （ 多为大面积肺栓塞 ）所引起的右心功能不全。 表现为右心室增大、右心室短径 / 左心室短径的增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等 。,3、超

4、声心动图,超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。 超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓子，对肺栓塞做出诊断。,4、肺血管造影（DSA）,DSA为诊断肺栓塞的 “金标准”，可以直接显示肺动脉内的栓子及远侧的灌注缺损。 由于DSA为创伤性检查 ，会引起一定的并发症，检查费用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。 有多项研究表明 ，DSA对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏诊。,左肺上叶动脉栓塞,左肺上叶动脉再通,急性PTE分型,大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mm

5、Hg，持续15min以上。 须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预后差，数PTE的高危人群，需要积极予以治疗。 或者影像学检查显示栓塞部位2个肺叶或7个肺段（双肺以20个肺段计）。,急性PTE分型,非大面积PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。 此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右室功能不全（ right ventricular dysfunction, RVD ）或临床上出现右心功不全等表现，归为次大面积PTE（ submassive ,PTE ）亚型。 对于存在RVD患者在疾病过程中有可能出现病情加重，属

6、PTE的中危人群。,5、CT/多层CT肺血管造影 （CTPA）,CT/多层CT肺血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA ）从静脉内注入含碘造影剂，在造影剂充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造影剂的正常肺动脉呈高密度。 血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支内无造影剂或含量较少，呈低密度。,5.1 急性肺栓塞 CTPA征象,直接征象 中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”。 偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。 完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂。,右肺上叶后段肺栓塞,右肺上叶后段

7、梗塞灶,右肺上叶后段梗塞灶,右肺下叶动脉肺栓塞并背段梗塞灶，左肺下叶动脉亦可见栓子。,右肺中叶外侧段梗塞灶,左肺舌叶梗塞灶,右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子呈中心型，可见“轨道征”，血管增粗。,左下肺动脉栓塞,左下肺及右下肺多支肺段动脉栓塞，“环征”。右下肺胸膜下实变影（肺梗塞）。,右肺上叶后段动脉肺栓塞，中心型，血管增粗。,右肺下叶动脉内栓子，血栓边缘不规则，为部分性溶解的征象，栓子向下延伸进入前、外、后基底段动脉。左肺下舌段及下叶前基底段动脉内亦可见栓子。上述栓塞动脉管腔均扩张。,右肺下叶外基底段及后基底段动脉内栓子（冠状位重建）。,右肺上叶尖段动脉肺栓塞，管腔近于完

8、全闭塞，亚段动脉内亦可见栓子。左肺上叶尖段及后段动脉中心型肺栓塞，呈典型“环征”。注意动脉管径增粗，为急性肺栓塞的表现。,左肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入前段动脉。注意右肺上叶后段的亚段动脉亦栓塞。栓子呈“轨道征”，栓塞血管管径增粗。,右肺下叶外基底段动脉完全栓塞，其内无造影剂充填，管腔增粗。,左下肺动脉内有多个类圆型栓子，栓子与管壁之间呈锐角，管径无异常改变。,左肺下叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入内基底段（中心型，轨道征）、前基底段（偏心型，栓子与管壁呈锐角）动脉。右肺中叶动脉及内侧段动脉、右肺下叶背段及其亚段动脉内亦可见栓子。,右肺下叶后基底段动脉栓塞，栓子延伸进入两支亚段动脉。栓子呈偏心型，

9、与管壁间呈锐角。,右肺下叶动脉肺栓塞，栓子向下延伸进入诸基底段动脉。双侧肺野可见胸膜下线形影。,右肺动脉远端中心型栓塞，管径无改变。右下肺动脉及分支多发中心型肺栓塞，管径增粗。,大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.6cm）大于左心室最大短轴直径（4.1cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。,大面积肺动脉栓塞，右心室最大短轴直径（4.55cm）大于左心室最大短轴直径（4.25cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。,肺栓塞及双侧少量胸水,多平面重建MPR,肺栓塞及右侧少量胸水,偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。,中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。,亚段动脉肺栓

10、塞,多平面重建MPR 显示栓子的走行佳，有辅助诊断价值。,肺栓塞 肺梗塞,中心性充盈缺损，“轨道征”。,中心性充盈缺损，“轨道征”。,容积重建Volume Rendering显示血管的三维关系佳，可辅助对小的肺动脉进行定位，诊断价值不大。,5.1 急性肺栓塞 CTPA征象,间接征象 肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水等。,多发性肺梗塞并多发空洞形成,右肺动脉远端，右肺上叶尖段及亚段动脉，右肺上叶后段及亚段动脉，右肺下叶动脉及背段动脉，右肺中叶外侧段动脉，左下肺动脉及分支多发肺栓塞，伴右肺大片梗塞灶。,肺

11、梗塞,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能即确认其属于急性 PTE，因其中部分病例（约占1%5%）可能为CTEPH或CTEPH的急性加重。 此时需仔细询问病史，注意追溯该患者有无呈进行性病程经过的、慢性肺动脉高压的相关表现，如进行性的呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，并需除外慢性阻塞性肺疾病、特发性肺动脉高压、间质性肺病和结缔组织病等引起的继发性肺动脉高压。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,在CTEPH病例中常可发现DVT存在。 影像学检查慢性肺动脉血栓栓塞的征象肺动脉扩张、肺动脉壁钙化；肺动脉内有偏心分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶

12、或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则。 右心导管检查示静息肺动脉平均压20mmHg(2.6kPa)，活动后肺动脉平均压30mmHg(4.0kPa)；肺血管阻力（PVR） 300 dyn sec cm-5；心电图示右心室肥厚征。超声心动图检查若示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准。,5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象,直接征象 肺动脉内的附壁栓子，与管壁呈钝角。 血管壁不规则增厚，管径变小或不成比例。 血管完全闭塞，管径小于相邻正常血管。 血管腔内可见皮瓣样分隔。,5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象,间接征象 右心扩大、室壁增厚。 中心肺动脉扩张、支气管动脉的迂曲扩张 （直径1.5mm）

13、。 盘状肺不张、Mosaic灌注、小叶间隔增厚等。,慢性肺栓塞。肺动脉高压，心脏增大，中心肺动脉扩张，肺野内纹理稀少，透亮度增高。,右下肺动脉壁线状钙化,肺实质Mosaic灌注,附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角。,左下肺动脉慢性肺栓塞、右下肺动脉急性肺栓塞。左下肺动脉内不规则充盈缺损，管腔变窄，远端分支细小，显示不清。右下肺动脉内中心型充盈缺损，管腔增宽，栓子向下延伸进入基底段动脉，基底段动脉增宽，右下肺野可见梗塞灶。,右下肺动脉及左肺上叶尖后段慢性肺栓塞，管腔内栓子边界不清楚，相应动脉管径变细。,右下肺动脉干及外基底段动脉慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，边界不清楚，动脉管腔未见增宽。,双下肺动脉慢性肺

14、栓塞，左下为附 壁型血栓，栓子与管壁呈钝角，管腔变窄，右下为蹼样。 肺动脉分支管径变化：右肺中叶动脉及左肺舌叶动脉增粗，而双下肺动脉分支变细。 右心室增大，左心室变小，室间隔向左心室方向凸，提示有右心功能不全，而右室壁增厚明显，提示为慢性右心功能不全。,右肺上叶动脉及前段动脉慢性栓塞，管腔内不规则充盈缺损，管径变细，远端动脉分支细小。支气管动脉增粗。,右肺动脉干、右肺上叶动脉、左下肺动脉慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔变窄。右心房、右心室明显增大。支气管动脉增粗。,双下肺动脉及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼样，境界不清楚，相应动脉管径不宽。,急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别,5.3 CTPA的诊断敏感性和

15、特异性,CTPA诊断肺栓塞的循证影像学分析,5.4 CTPA的优势,直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞的间接征象。 CTPA检查后测量肺野密度，间接诊断肺栓塞。 同时观察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表现。 发现其它导致患者症状的异常病变。 阅片者诊断一致性高，诊断不确定率低(2-10%)。 检查费用相对较低。 可根据血栓的形态和肺实质的改变区分急性肺栓塞和慢性肺栓塞。,5.6 CTPA对亚段肺栓塞的诊断,CTPA对肺段动脉以上的肺栓塞诊断准确性较高。 受空间分辨率的限制和扫描过程中多种因素影响（ 如造影剂强化程度），常规的CTPA检查对亚段动脉及以下水平的肺栓塞存在漏诊。 MDCT为CTPA 在

16、肺栓塞诊断方面的研究带来了新的契机。MDCT 提高了Z轴的空间分辨率，减少了呼吸和心脏运动伪影，可以对整个胸部以 1mm 的层厚进行高分辨率扫描。对提高亚段PTE诊断有积极作用。,5.6 CTPA对亚段肺栓塞的诊断,MDCTPA应用 1.5mm 层厚，可以显示 89的肺段动脉和75的亚段动脉。MDCT提高了对亚段肺动脉的显示能力，提高了对亚段肺栓塞的正确诊断率。 经过循证医学的研究，认为 MDCTPA 与 DSA 对亚段肺栓塞的诊断准确性相近。,5.7 CTPA对肺栓塞诊断价值的总体评价,对于CTPA检查阴性、未进行抗凝治疗的病人随访，肺栓塞的发生率仅为0.81.8。CTPA能够可靠的排除临床

17、上重要的肺栓塞，而使大多数患者不必再接受进一步的检查及抗凝治疗。 多数研究者对 CTPA 诊断肺栓塞的作用持肯定态度。认为 CTPA 可以准确的诊断同位素检查结果不确定的急性肺栓塞，可以取代同位素和 DSA作为诊断肺栓塞的首选方法。,6、CTPA检查后肺野密度测量,CTPA检查后，正常肺实质毛细血管内造影剂含量增加，密度增高，CT值上升。 栓塞动脉远侧肺组织供血减少(灌注降低)，造影剂含量降低，密度低于正常肺实质，CT值上升不明显。 通过测量双侧相对应肺野CT值的方法，可以为肺栓塞的诊断提供间接依据。,7、CT肺灌注扫描,EBCT,肺栓塞低灌注区,肺栓塞低灌注区,8、MR肺血管造影（MRPA）

18、,MR肺血管造影（MR pulmonary angiography, MRPA）对肺栓塞的诊断原理与CTPA相似 ，也是通过静脉内注入造影剂的方法 ，显示出高信号肺动脉内的低信号栓子 ，对肺栓塞做出直接诊断。 肺栓塞于MRPA的形态学表现与CTPA相似。,8.1 MRPA对肺栓塞诊断价值,1994年首次报道，MRPA对肺栓塞的诊断敏感性为70,特异性为100。 Gupta 等报道，在一组 36例临床高度可疑肺栓塞、同位素通气灌注扫描仅中度可疑/低度可疑的病人中 ，DSA诊断了13 例肺栓塞，共计栓子19 个 ；MRPA诊断了12例肺栓塞，其中一例为误诊，2 例漏诊，诊断敏感性为 85，特异性为

19、96，两例漏诊病人均为孤立的亚段肺栓塞。 Oudkerk等报道MRPA对肺栓塞的诊断敏感性为 77%,其中对孤立的亚段肺栓塞、肺段、 肺叶及以上水平肺栓塞的诊断敏感性分别为 40、84 和100。MRPA 发现了2 例DSA漏诊的肺栓塞患者，诊断特异性为98。,正常MRPA MIP重建。每幅图像相隔3秒，依次显示肺动脉、肺静脉及主动脉内造影剂充盈。,CTPA示右肺动脉内巨大栓子，右下肺空洞性梗塞灶。,MRPA MIP重建示右肺动脉内无造影剂充盈，右肺野未见充盈造影剂之肺动脉分支，仅右上肺动脉隐约可见。右侧肺实质无灌注，信号明显低。,左侧主肺动脉内低信号栓子，附壁型，形态不规则，与管壁成钝角，提

20、示为陈旧性栓塞。,9、MR肺灌注成像（MRPP）,MR肺灌注成像（ MR pulmonary perfusion , MRPP），为静脉内注入造影剂后，在造影剂首次通过肺循环期间扫描成像。 正常肺组织毛细血管内造影剂充盈，信号强度增高。 栓塞区造影剂含量减少，信号强度增高的不明显，表现为相对低信号区。MRPP为肺栓塞的间接诊断方法。,4.6秒,6.8秒,8.6秒,肺栓塞1区,肺栓塞2区,肺栓塞灌注检查,9.1 MRPP的优势与不足,优势无辐射，无创伤，无造影剂过敏危险。扫描速度快，可动态重复扫描，从而可以在正常肺组织和栓塞区信号差别最明显时成像。 不足空间分辨率低，信噪比差，不能直接显示肺动脉

21、内的栓子，检查费用高。,10、MR直接血栓成像,MR 直接血栓成像是一种非常有发展前景又相对简单的技术，它不需静脉内注入造影剂，而是以血栓的产物正铁血红蛋白，做为内源性对比剂进行成像。 MR 直接血栓成像潜在的优势在于可以判断血栓的新旧，而且还可以同时对下肢静脉和肺动脉进行观察，完成下肢静脉血栓和肺栓塞两方面的诊断。,下肢深静脉血栓 (DVT),引起肺血栓栓塞的血栓大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉到髂静脉段( 约占50% 90% )。 下肢深静脉血栓 ( deep venous thrombosis, DVT)在肺栓塞的发病中有着重要的意义，是肺栓塞发生的主要标识。,X线下肢静脉血管造影

22、 下肢静脉超声检查 CT/多层CT间接下肢静脉造影 MR间接下肢静脉造影,二、下肢深静脉血栓的影像学诊断方法,1、X线下肢静脉血管造影,经下肢静脉注入造影剂后摄片，显示下肢静脉血流及血栓情况。 为有创性检查。 已被超声取代,2、下肢静脉超声检查,下肢静脉超声检查应用最广泛。 优点无创伤，速度快，无辐射，无需注入造影剂。 不足检查结果与操作者技术密切相关，对膝关节以下和腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断不可靠，尤其是无症状的、非完全阻塞性的、复发性的下肢静脉血栓。,3、CT/多层CT间接下肢静脉造影,CT/多层CT间接下肢静脉造影 （ indirect CT venography, ICTV），为CT

23、PA检查后，随即对下肢静脉系统进行扫描 。其利用造影剂回流致下肢静脉呈高密度 ，衬托出静脉内的低密度血栓，从而对下肢静脉血栓做出诊断。 ICTV图像质量评价下肢静脉CT值高于 60Hu为佳，CT值低于60Hu为不佳。,右侧腘静脉血栓,左侧股总静脉血栓,左侧髂外静脉血栓,左侧股总静脉血栓,右髂总静脉血栓,右髂外静脉血栓,右大隐静脉血栓,左右肺动脉内血栓，间接下肢显示双侧股浅静脉和股深静脉内血栓形成。,CTPA显示右下肺动脉内见偏心性血栓。在CTPA后进行的CTV检查显示下腔静脉内可见中心性血栓。,CTPA显示右下叶肺动脉内见偏心性血栓。在CTPA后进行的CTV检查显示右侧股静脉内可见中心性血栓。

24、此血栓在下肢静脉超声检查中亦被发现。,74岁女性患者，CTPA检查未发现肺动脉内血栓，间接下肢CTV显示了右侧股总静脉和右侧腘静脉内血栓形成。,两位患者，分别显示了右侧胫后静脉血栓和右侧腓静脉血栓。,3.2 ICTV的诊断敏感性和特异性,Loud等报道，对308 例可疑DVT的病例行下肢静脉超声和ICTV检查，以超声为诊断标准， ICTV的诊断敏感性为97，特异性100，而且发现了4例超声初次检查漏诊的病例。 Begemann 等报道，与下肢静脉超声检查相比，ICTV对下肢静脉血栓的诊断敏感性为100，特异性为96.6。,3.3 ICTV的优势,ICTV与超声对下肢静脉血栓的诊断一致性非常高

25、无需再次注入造影剂 扫描时间短，方法简单 降低了检查费用 同时显示盆腔静脉和下腔静脉内的栓子 因此有研究者建议 ，当进行CTPA检查时，可以同时行ICTV以取代下肢静脉超声检查。,3.4 ICTV的不足,静脉回流受多种因素影响。 扫描过早或造影剂注入剂量不足，静脉强化差，可能产生假的充盈缺损征象，造成误诊。 下肢金属假关节、血管壁钙化、膀胱内造影剂均可产生条状伪影，影响诊断。,4、MRI间接下肢静脉造影,在MRPA检查后，利用造影剂的回流，也可以对下肢静脉进行MRI检查，即MR间接下肢静脉造影 （indirect MR venography, IMRV )，以显示下肢静脉内的栓子，对下肢静脉血

26、栓做出诊断。 IMRV对肺栓塞的检查优势在于无创伤性、无辐射、无造影剂过敏危险，但其检查费用相对昂贵，分辨率较低，对病情危重的病人无法检查，临床应用较少。,右侧髂总静脉内的低信号栓子，并延伸至下腔静脉。左侧髂内静脉显示清楚，而右侧髂内静脉未显示，提示右侧髂内静脉亦有血栓形成。,左侧髂总静脉血栓,治疗前,治疗后,三、小结,提高对肺栓塞的临床认识已为非少见疾病。 影像学CTPA对肺栓塞诊断价值高，已成为肺栓塞的一线的诊断方法，认征的一致性好。 多种影像学检查方法联合应用，互相弥补各自的不足。 目前观点CTPA 与下肢静脉超声的联合应用、CTPA 与ICTV的联合应用等是对肺栓塞和下肢深静脉血栓诊断的有效方法。,谢谢 各位专家、同仁和来宾！,