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1、胸腔闭式引流术,内容提要,复习胸膜腔有关知识 胸腔闭式引流的目的 胸腔闭式引流的原理 胸腔闭式引流的装置 胸腔闭式引流管的位置安放 胸腔闭式引流的护理,胸膜腔有关知识,胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙 腔内呈负压,助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能;增加上下腔静脉的回心血量,气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸(pneumothorax)。 正常胸腔内没有气体,胸腔内出现气体仅在三种情况下发生: 肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物,胸腔闭式引流的目的,排除胸膜腔内积液 排除胸膜腔内积气 恢复和保持胸膜腔负压,维持纵隔的正常位置,促使术侧肺迅速
2、膨胀 发现胸膜腔内活动性出血,支气管残端瘘等,适应症和禁忌症,适应征外伤性血气胸,影响呼吸、循环功能者。 气胸压迫呼吸者(一般单侧气胸肺压缩在50以上时)。 切开胸膜腔者。 禁忌证 结核性脓胸则禁忌。,引流的原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内. 当胸膜腔内恢复负压时,水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔.,引流的装置,胸腔闭式引流管,水封瓶,一个无菌引流瓶,内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水;瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱;长、短两根玻璃管分别插入圆孔;长管应在水面下3-4cm,且保持直立,另一端与病人的胸腔引流管相连,短管作为空气通路
3、,引流管的位置安放,引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管,胸腔闭式引流管的植入,局部浸润麻醉壁层胸膜后,进针少许,再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。 沿肋间做23CM的切口,依次切开皮肤及皮下组织,胸腔闭式引流管的植入,用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘,于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔,此时可有突破感,同时切口有液体或气体溢出。,胸腔闭式引流管的植入,立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔; 侧孔位于胸腔23CM.,切口间断缝合12针,并结扎固定引流管; 引流管结于水封瓶,各接口处必须严密,以防漏气;,套管针穿刺置管,严格灭菌 妥善固定,管
4、道密封 保持引流通畅 注意观察 发生意外,及时处理 拔管,胸腔闭式引流的护理,严格无菌操作,防止逆行感染,引流装置保持无菌;保持伤口处敷料清洁干燥,一旦浸湿及时更换;引流瓶位置低于胸腔60cm100cm,防止引流液逆流;定时更换引流瓶;严格无菌操作。,妥善固定,管道密封,胸腔闭式引流主要是靠重力引流,水封瓶应置于病人胸部水平下60100cm,并应放在特殊的架子上,防止被踢倒或抬高。 各衔接处均要求密封 引流管固定 搬运病人前,先用两把止血钳双重夹住引流管,将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后,先把引流瓶放于低于胸腔的位置,再松止血钳。,保持引流通畅,术后病人血压平稳,应取半卧位. 鼓励病人咳嗽及
5、深呼吸运动。 避免引流管受压、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管侧,注意不要压迫胸腔引流管。,注意观察,观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度 观察并记录引流液量,颜色,性状,发生意外,及时处理,水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧,勿使漏气,立即更换新的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸,排出胸膜腔内的空气和液体。 引流管脱落应及时用手指捏压伤口,消毒后以无菌敷料封闭,报告医生及时处理。 绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或损伤。,引流管的长度与固定,引流管的长度以能将引流管固定在床缘,且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲,还会增大死腔,影响通气
6、。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时,可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽,再用别针固定。,拔管,24小时引流液小于50ml,脓液小于10ml,无气体溢出 病人无呼吸困难,听诊呼吸音恢复,X线检查肺膨胀良好,拔管方法,拔管时病人应取半卧位或坐在床边,鼓励病人咳嗽,挤压引流管后夹闭,嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管,拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。,拔管后,要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况,是否继续渗液,拔管后第二天应更换敷料。,胸腔穿刺术,胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液或其他积液,并明确气胸的压力、积液的性状等,抽吸之可减轻对肺脏的压迫,促
7、使肺膨胀。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一,方法简单可靠。,适应症1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸,需进一步明确者;胸腔积液性质待定,需穿刺抽取积液作实验室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液(或积血)影响呼吸、循环功能,且尚不具备条件施行胸腔引流术时,或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 禁忌症病情危重,有严重出血倾向,大咯血,穿刺部位有炎症病灶,对麻醉药过敏。,胸腔积液穿刺术,术前准备 术前患者应进行胸部x线和超声波检查,确定胸腔内有无积液或积气,了解液体或气体所在部位及量的多少,并标上穿刺记号。 器械与药物准备:,体位,患者多取坐位。面向椅背,两手交
8、叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽; 不能坐起者,可采取半卧位,举起患侧上臂。,穿刺部位,旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处,一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间,也可在腋中线第56肋间穿刺。 现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度,并应注意参照X线检查结果及查体情况。 包裹性积液及少量积液者,则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。,操作步骤,术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾,以1%利多卡因3-5ml局部麻醉,在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针,缓慢推进并注药,预计接近胸膜时麻醉要充分,至有落空感时可轻回抽,如抽出液体,证明已进入胸腔
9、内积液处,记住进针方向及深度后拔针。 检查穿刺针是否通畅,与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住,准备穿刺。 术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺,有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置,每次取下注射器前先夹闭胶管,防止空气进入胸腔。 脓胸患者在抽脓液后,可用无菌生理盐水冲洗脓腔,至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。 抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定。嘱患者卧床休息。 抽出的胸液,根据病情需要分别送检。,气胸穿刺术穿刺部位,参照胸部透视或拍片结果,穿刺点取第23肋间锁骨中线处,或第45肋间腋前线处。 如为张力性气胸,病
10、情危急无法作X线检查时,可按上述部位直接作诊断性穿刺。,留针3分钟,观察胸内压变化即拔针,无菌敷料包扎。如压力很快回升,则提示为张力性气胸,须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。 在张力性气胸紧急处理时,如现场无相应设备,可用 50100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。 张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时,为了挽救患者生命,可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头,在其尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一弧形裂缝,使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内(针尖入胸腔l2cm),用胶布固定于胸壁皮肤,然后迅速转送至有条件的医院。,注意事项,1术前应向患者阐明穿刺的目的和大
11、致过程,以消除其顾虑,取得配合。 2严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。 3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时,不宜在该处穿刺,待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。 4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 6.局部麻醉应充分,固定好穿刺针,避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。,注意事项,7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者,一般为50100ml;以减压为目的时,第一次不宜超过600ml,以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时,宜间断放出积血,随时注意血压,并加快输血输液速度,以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。 8穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗,甚至昏厥等胸膜反应,应即停止抽液,拔出穿刺针。让患者平卧,必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3O.5m1。 9需要向胸腔内注入药物时,抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入。 10.抽液后患者应卧床休息,继续临床观察,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症。,谢谢!,
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