脑梗死后非神经外科手术的麻醉.ppt

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1、脑梗死后非神经外科手术的麻醉,邹伟伟,既往脑梗死择期手术病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗. 现病史:3W周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗. 既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 麻醉会诊:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规:Hb150g/l +HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治疗建议调整血压1周,神内会诊! 神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！ 麻醉:麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg; 诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太

2、尼,体征:诱导前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管时BP170/110mmHg 切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min 苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等急行MRI:右侧大面积脑梗死急救72h后死亡！,严重纠纷:医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！) 外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定： 手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！ 问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-,必须重视已存

3、脑梗死围术期复发的风险! 如何评估和准备?,脑梗死复发的危险因素与准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ 长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！ 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！ 麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！ 研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： 病程大于20年(血管病理改变！) 舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者 围术期如果出现较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50% 灌注压（50105mmHg）.脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流

4、的供应完全靠血压。 临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关! 多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!,控制高血压：稳定5-7d 降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下 降压药首选钙拮抗剂、ACEI和受体阻滞药 大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30% 欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人 血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率 新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!,糖尿病：是围术期脑梗死的

5、的独立危险因素 糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。 糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。 糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！ 围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！ 呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成 研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死控制感染！ 年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗死发生率增加2倍。 肥胖者：1.52倍 有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。,酗酒:麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓

6、形成和脑血管平滑肌收缩性 临床观察表明:引发围术期脑梗死的独立危险因素 多导致青年、中年突发脑梗死 吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明:成为围术期脑梗死的独立危险因素 比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍,戒烟与禁酒:建议至少2W以上！,该类择期手术的时机与准备,病程1M内脑梗死患者麻醉和手术“加重病情” 研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需34W恢复“正常”（缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复） . 临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！ CT、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。

7、 颈动脉狭窄70%内膜剥脱术 冠心病、房颤的治疗。室率小于100次/分 阿斯匹林、抗血小板药物3至5天低分子肝素,麻醉方法及注意,全麻为主，四肢可选神经阻滞。椎管内？慢性、后遗症期？ 麻醉重点：防止脑梗的加重和复发，提防抗凝引起出血。 不推荐喉罩，尤其急性期（即便是短小手术）。指南？经验？ 适度血液稀释（综合考虑心功能，量？速度？） 血压！又是血压！20%控制性降压是禁忌 监测CVP、血红蛋白。免糖（除非低血糖）！ 慎重使用术前药 麻醉方式首选静脉麻醉（吸入：窃血；静脉：反窃血；）！ 硫喷妥钠抑制代谢血流；丙泊酚抑制代谢血流,短半衰期,血流动力学目标,无研究提示应该控制在什么血压 脑梗死患者的

8、血压与早期神经并发症:160180/100-110。 确保:脑灌注压70mmHg 脑灌注压=平均动脉压颅内压 脑灌注压：动脉血CO2分压；保持头颈部正中位,脑功能监测与保护,手术前、后：意识、语言、肌力 术中：脑血流量（经颅多普勒、大脑中动脉）、脑电监测 浅低温：降脑氧代谢率，减少缺血后有害物质产生 巴比妥类：最大限度地降低脑代谢率 控制高血糖：糖无氧代谢产生过多乳酸细胞内酸中毒 钙通道阻滞剂：尼莫地平,拔管时机,充分权衡早拔管的利弊。慎重！ 急性期或近期脑梗死，推荐入ICU，24小时以上.后遗症期可酌情略放宽处理 避免拮抗，避免呼吸兴奋剂。可使用利多。,术后镇痛？,疼痛应激血压波动、血液高凝出血、脑梗 配方无定论：多模式、个性化。非甾体抗炎药,15,谢谢大家！,