腹膜透析充分性的常用预期指数及计算.ppt

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1、腹膜透析充分性的常用指标及计算,南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科 孙琤,内 容,腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍 溶质清除状况评估的常用指标及计算 营养状况评估的常用指标及计算 总结,一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍,尿毒症患者开始腹膜透析,腹膜透析患者生存质量和长期存活率,降低腹膜炎的发生,提高腹透液的生物相容性,改善营养状况,充分透析,.,腹膜透析充分性的概念,透析剂量足够 透析剂量满意,在此透析剂量下患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高,在此透析剂量下患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或

2、消失、尿毒症毒素清除充分,评估这样的透析剂量？评估透析充分性？,临床表现,溶质清除,营养状况,液体平衡状况,腹膜透析充分性的主要评估内容,二、溶质清除状况评估的常用指标及计算,（一）肌酐清除率（Ccr） Ccr是临床上最常用的评估GFR的方法 肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌Cr 单纯采用Cr计算GFR会高估GFR 经肾小球滤过的尿素的40-50%可以被肾小管重吸收 单纯采用尿素计算GFR会低估GFR GFR较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的算术平均数来计算残肾GFR（残肾Ccr）,Cr分泌,尿素重吸收,Ccr的计算公式,每周总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr,残肾Ccr(L/周

3、)=,腹膜Ccr (L/周) =,标准化每周Ccr,不同患者体表面积（BSA）和总体水量（V）不同，在评价Ccr时必须考虑BSA与V的影响，用BSA与V对Ccr进行校正；影响V的因素多，临床上仅用BSA对Ccr进行校正。 BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式） BSA=0.007184体重0.425(kg)身高0.725(cm) 标准化每周Ccr=,Kt/V,（二）尿素清除指数（Kt/V） K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min） t：透析时间 Kt：一定时间内尿素的清除量 V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于

4、患者的体液总量）,每周总Kt/V=（每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）每周透析天数 每日残肾Kt/V= 每日腹膜Kt/V=,Kt/V的计算公式,V（采用Watson公式） 男性成年：V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg) 女性成年：V=-2.097+0.1069身高(cm)+0.2466体重(kg) 男性儿童：V=0.01身高(cm)体重(kg)0.68-0.37体重(kg) 女性儿童：V=0.14身高(cm)体重(kg)0.64-0.35体重(kg) 注：肥胖、营养不良者使用理想体重（理想体重=身高-105）,测定Ccr、Kt/V

5、的注意点(一),腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。 留取方法： 将24小时的透析液收集在一个大容器内，测量容积，混匀取样计算简单 测定每袋透出液的容积(Vi)，在每袋中取样测浓度(Ci)再计算计算复杂,分别称重,记录总量 全部倒入桶内,混匀 取样,测定Ccr、Kt/V的注意点(二),2.测定血尿素、血肌酐： CAPD病人：取血时间无特殊要求 CCPD、NIPD病人：全天血浓度不恒定，溶质浓度要反映24小时的平均水平，故最好在循环间期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中点时，NIPD在白天干腹中点时,CAPD,白天存腹,夜间存腹,CCPD,日间长时间存腹,夜

6、间频繁换液,NIPD,日间干腹,夜间频繁换液,取血,取血,取血,测定Ccr、Kt/V的注意点(三),3.较高的葡萄糖浓度影响肌酐值的检测，使之升高 每55mmol/L的葡萄糖会使肌酐值升高44mol/L，要校正。 校正肌酐的计算： 肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl) 校正的肌酐(mg/dl)= 腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖浓度(mg/dl)肌酐校正因子 每个实验室都有自己的校正因子。我们医院：0.000515,葡萄糖55mmol/L相当于1000mg/dl 肌酐44mol/L相当于0.5mg/dl,测定Ccr、Kt/V的注意点(四),4.检测时，

7、病人处于稳定的临床状态（稳定的体重、稳定的尿素、肌酐浓度），腹膜炎治愈至少4周以后,计算Ccr、Kt/V的实例,65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已18月，基本资料如下： 注：换算关系 尿素 1mg/dl=0.357mmol/L 肌酐 1mg/dl=88.4mol/L 葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L,1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖校正因子=7.1-10500.000515=6.56mg/dl 2.计算BSA BSA=0.007184体重0.425(kg)身高0.725(cm) =0.007184660.4251700.725=1.7649(m2

8、) 3.计算V实际体重(66kg)与理想体重(170-105=65kg)相差不大 V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg) =2.447-0.0951665+0.1704170+0.336266=47.41,4.计算每周总Ccr 每周总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr = + =(90/250.87+6364/8840.87)/2+6.5688.4/8848.57 =30.24+39.03=69.27(L/w) 注意：残肾Ccr 1ml/min=110-314407=10.08L/w,5.计算标准化每周Ccr 标准化每周Ccr= =69.

9、271.73/1.7649 =67.90L/(w1.73m2),6.计算每周总Kt/V 每周总Kt/V=(每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)每周透析天数 =( + )每周透析天数 = (900.8/25/47.41+22.498.5/25/47.41)7 =(0.060+0.161)7=1.549 (L),2010年版中国腹膜透析标准操作规程(SOP) 2006年 NFK-K/DOQI,标准化每周Ccr、Kt/V的目标值,影响溶质清除的因素,（一）非处方因素 残余肾功能 体表面积 腹膜溶质转运特性 （二）透析处方因素 透析方式 透析剂量,腹膜平衡试验(Peritoneal equilib

10、ration test,PET),（一）标准PET标本采集具体过程 （1）前夜常规保留腹膜透析液812 h。 （2）准备2.5%腹膜透析液2 L，加温至37。 （3）患者取坐位，在20 min内引流出前夜保留812 h的透析液，测定其引流量。 （4）患者取仰卧位，将2 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0 h。在透析液灌入每400 ml时，嘱患者左右翻身，变换体位。,（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200 ml透析液，摇动23次；消毒加药口用注射器再抽出10 ml透析液，将剩余的190 ml灌回腹腔；留存标

11、本并做标记。 （6）在腹腔保留2 h时，同时抽取血标本和收集透析液标本。 （7）腹腔保留4 h后，患者取坐位，在20 min内将腹腔内透析液全部引流出来，摇动腹膜透析袋23次，抽出透析液10 ml。 （8）记录引流量。 （9）留取的标本同时送检测定葡萄糖和肌酐浓度,（二）标准PET计算和结果评估 D/Pcr =0h、2 h、4 h透析液校正肌酐值（ Dcr ）/血肌酐（ Pcr ） 测定点A（0 h）= Dcr1/Pcr 测定点B（2 h）= Dcr2/Pcr 测定点C（4 h）= Dcr3/Pcr D/D0 =2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量 测定点D（0 h）= PE

12、T1/PET1 测定点E（2 h）= PET2/PET1 测定点F（4 h）= PET3/PET1 其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。,（三）影响PET结果的因素 残留量 水化作用 血浆葡萄糖浓度 与腹膜接触不充分 腹腔引流液的处理 葡萄糖与肌酐的测定误差,计算PET的实例,65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已1月，测定资料如下： 注：校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)0.000515,测定点A（0 h）= Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003 测定点B（2 h）= Dcr2/Pcr=5.16/10=0.51

13、6 测定点C（4 h）= Dcr3/Pcr=6.56/10=0.656,测定点D(0 h)= PET1/PET1=2450/2450=1 测定点E(2 h)= PET2/PET1=1250/2450=0.51 测定点F(4 h)= PET3/PET1=700/2450=0.285 该患者PET提示高平均转运,何时测定PET？ 基础PET测定应在PD开始2-4周后进行 每6个月或腹膜炎痊愈后1个月或临床出现超滤改变时,三、营养状况评估的常用指标及计算,（一）主观综合营养评估（subjective global assessment,SGA） 一个有用的、可重复的评价患者营养状况的指标 一种基于病

14、史和体格检查的主观性简单评价方法,改良法SGA,1.体重改变（最近6个月的总改变） 2.饮食改变 3.胃肠道症状 4.活动能力（营养相关的功能损伤）,5.并发症 6. 身体检查 （1）脂肪储备减少与皮下脂肪消耗 （2）肌肉消耗迹象,说明： 分值越高，代表营养越差。营养正常：7分，轻-中度营养不良：8-15分，重度营养不良：16分 体重变化和体格检查尤其重要。体重呈稳定或上升趋势的，应视为营养良好的表现,DPI（daily protain intake） 每日蛋白质摄入量） 通过饮食回顾和记录反映透析病人DPI 通过食物成分表、食物计算软件计算DPI 缺点：手续繁琐，可靠性、精确性较差,（二）D

15、PI、nPNA、nPCR,2.PNA（protain equivalent of nitrogen appearance，蛋白质相当的总氮呈现率，简称蛋白氮呈现率） 人类氮质摄入的95%来自于蛋白质，在稳定状态下（既非分解也非合成），每日总氮排出可以较好的反映DPI 收集24小时尿液和腹透引流液测定 比较、追踪 标准化PNA（nPNA）（理想体重或标准体重等标准化）,nPNA的计算公式,Randson公式 PNA(g/d)=10.76(0.69UNA+1.46) UNA(g/d)为尿液、腹膜透析液中的总尿素 Bergstrom公式 PNA(g/d)=20.1+7.5UNA 透析液中蛋白质丢失量

16、未知 PNA(g/d)=15.1+6.95UNA+透析液中蛋白质丢失量(g) 修正的Broah公式 PNA=6.49UNA+0.294V(L)+蛋白丢失量(g) V：液体总量 UNA(g/d)=尿尿素(mg/dl)24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时透出液引流量(L)100 标准体重=V/0.58 nPNAg/(kgd)=PNA0.58/V,3.PCR（protain catabolic rate，蛋白质分解代谢率） 可以评估DPI（稳定的透析病人，PCR与DPI的相关系数为0.6）,PCR(g/d)=10.76(UNA+1.46) UNA(g/d)=尿尿素(mg/dl)24小

17、时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时透出液引流量(L)100 nPCRg/(kgd)=PCR0.58/V,计算nPNA、nPCR的注意点（一）,为什么需要标准化？ 人体蛋白质的需要主要决定于无水肿和脂肪的身体体重，因而PNA、PCR常常以体重的一些指标来进行标准化，如实际体重、理想体重、标准体重即从尿素分布容积派生出的体重(V/0.58)。 2.PNA、PCR与DPI的关系 PNA及PCR均可估算DPI PCR仅考虑了蛋白质代谢，而未考虑蛋白质的丢失 当透析液丢失蛋白量15g/d时，PNA=PCR+蛋白丢失量 目前认为PNA比PCR更能反映DPI,计算nPNA、nPCR的注意点（二）

18、,3.使用计算公式的条件是氮平衡，若机体处于非氮平衡状态（应激、感染等高分解代谢状态、生长期儿童）不能使用，故对于住院病人应用受限。 4.营养状况评估需要综合SGA、血清白蛋白及前白蛋白、nPNA以及人体测量数据等四项指标分析得出，四项指标均达到标准者视为营养状况良好,计算nPNA、nPCR的注意点（三）,5.Kt/V与nPNA的关系 Kt/V与nPNA呈正相关。 提示：随着溶质清除的增加，可以改善食欲，增加饮食蛋白质的摄入，或者Kt/V与PNA仅为数学关联，二者有共同的分子和分母,计算nPNA、nPCR的实例,65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）18月，基本资料：,1.UNA(g/

19、d)=尿尿素(mg/dl)24小时尿量(L)+透出液尿素(mg/dl)24小时透出液引流量(L)100 =(2520.8+638.5)/100=7.371(g/d) 2.腹透引流液蛋白质丢失量(g/d)=1.18.5=9.35(g/d) 3.PNA(g/d)=15.1+6.95UNA+透析液中蛋白质丢失量(g) =15.1+6.957.371+9.35 =75.67(g/d) 4.nPNAg/(kgd)=PNA0.58/V =75.670.58/47.41=0.93g/(kgd),5.PCR(g/d)=10.76(UNA+1.46) =10.76(7.371+1.46) =95.02(g/d) 6.nPCRg/(kgd)=PCR0.58/V =95.020.58/47.41 =1.16g/(kgd),四、总结,临床上不能采用单一指标评估腹膜透析充分性，综合评估充分性内容包括临床表现、溶质清除、营养状况、容量状况等方面,感谢您的关注,