腹部查体及腹腔穿刺术(2018年度).ppt

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1、腹部体格检查,黔江中心医院消化内科,体表标志 ( 前面),剑突 肋弓下缘 脐 腹中线 腹直肌外缘 髂前上棘 耻骨联合 腹股沟韧带,认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：,体表标志 ( 后面),第 12 肋骨 肋脊角 12 肋骨下缘 与脊柱外缘交角 肋腰角 12 肋骨下缘 与竖棘肌外缘交角,腹部的范围：上起横膈、下至骨盆 前面和侧面有腹壁组成 后面为脊柱和腰肌。,腹部体表标志（一）,腹部体表标志（二）,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,体表分区,体表分区四区分法,二条线 以脐为中心 划水平线、垂直线 分为四区 右上腹部 左上腹部 右下腹部 左下腹部,体表分区九区

2、分法,四条线 横线两肋弓下缘连线 两髂前上棘连线 垂线髂前上棘至腹中线 连线中点各引一条 分为九区 上部 左、右上腹 上腹部 中部 左、右侧腹 中腹部 下部 左、右下腹 下腹部,体表分区七区分法,将九区分法的 两侧腹部的三区 改为通过脐水平线 分成的两区 分为七区 右上腹部 右下腹部 左上腹部 左下腹部 上腹部 脐部 下腹部,腹部的检查顺序：,视、听、触、叩,腹部视诊注意事项和内容,注意事项取仰卧位立于病人右侧 暴露要充分 光线要充足 从不同角度看 ( 自上而下) 视诊内容 腹部外形 腹式呼吸运动 腹壁 腹部皮肤 腹壁静脉 胃、肠型和胃、肠蠕动波,腹部外形正常腹形,正常人 对称 平坦 ( 前腹

3、壁处于肋缘至耻骨联合平面) 消瘦者 腹部低平 老年人 腹部略大而宽 肥胖者及小儿 腹部饱满,腹部外形异常腹形,腹部外形腹部膨隆,腹壁内肿物与腹腔内肿物的鉴别：嘱患者仰卧位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内。 常见腹腔内肿物 脏器肿大 肿瘤 炎性包块 疝,腹部外形腹部（全腹）膨隆,膨隆原因 水 (大量腹水) 蛙状腹常伴脐疝 肝硬化 严重右心衰 缩窄性心包炎 肾病综合征 腹膜癌 气 (腹内积气) 球形腹 肠梗阻 肠麻痹 块 (腹腔包块) 球形腹 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤 测量腹围 仰卧位用软尺绕脐一周,腹部外形腹部凹陷,局部凹

4、陷 腹部手术瘢痕收缩 全腹凹陷 早期急性弥漫性腹膜炎 引起腹肌痉挛性收缩 恶病质 ( 舟状腹) 慢性消耗性疾病晚期 恶性肿瘤 神经性厌食,腹部呼吸运动,正常人 男性及小儿以腹式呼吸为主 正常女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸运动减弱 急性腹膜炎 大量腹水 腹腔巨大肿物 膈肌麻痹 腹式呼吸运动增强 癔症性呼吸或胸腔疾病（如积液等）,腹壁视诊（ 一 ）,皮肤改变 发红 苍白 黄染 水肿 皮疹 色素异常 Grey Turner 征 胁腹部皮肤呈蓝色 急性出血坏死性胰腺炎 Cullen 征- 脐周或下腹皮肤发蓝 ( 腹腔大出血时血液渗到皮下) 宫外孕破裂 急性出血坏死性胰腺炎 Addison病- 腹股沟及系

5、腰带处色素沉着,腹壁视诊（ 二）,腹纹 白纹肥胖者腹壁真皮裂开 紫纹皮质醇增多症 妊娠纹妊娠时呈淡兰色或粉红色 产后为白色 瘢痕 外伤 手术 感染,腹壁视诊（ 三）,脐 脐部深陷肥胖者 明显突出大量腹水 疝 腹腔内容物经腹壁薄弱处向体表突出 腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 腹股沟疝,腹壁静脉正常血流方向,脐水平以上自下而上 胸壁和腋静脉 上腔静脉 脐水平以下自上而下 大隐静脉 下腔静脉,腹壁静脉曲张,门静脉高压 脐部一簇曲张静脉, 向四周放 射如水母头状 血流方向脐上向上,脐下向下 上腔静脉回流受阻血流方向向下 曲张静脉在侧腹部 下腔静脉回流受阻血流方向向上 曲张静脉在侧腹部,胃肠型和蠕动波（

6、一 ）,正常 看不到胃肠型和蠕动波 胃型 胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓 胃蠕动波 上腹壁可见起伏的蠕动波型 胃蠕动增强(幽门梗阻) 正蠕动波左肋缘下 右侧腹直肌下 逆蠕动波自右向左相反方向的蠕动波 此时可出现剧烈呕吐,胃肠型和蠕动波（ 二 ）,肠型 腹壁上显出如肠子轮廓的管状隆起 肠蠕动波 腹壁可见起伏的蠕动波型 机械性肠梗阻 小肠梗阻蠕动波在脐周, 方向不一 结肠梗阻蠕动波出现在腹部周边部 方向右下 右上 左上 左下,腹部触诊注意事项和内容,腹部放松 ( 平卧位双下肢屈曲, 张口腹式呼吸) 先浅部触诊, 后根据不同目的采用深浅部触诊 先检查健康部位, 后检查病变部位 触诊内容 腹壁的触诊 (

7、紧张度 压痛 反跳痛) 腹腔脏器的触诊(肝 胆 脾 胰 肾 膀胱 肠管) 腹部包块的触诊 腹水的触诊 ( 液波震颤),注意事项,腹壁紧张度,正常 紧张度适中 (腹壁柔软) 增加 腹壁肌肉收缩痉挛( 腹肌紧张、肌卫现象、抵抗感) 局限性急性阑尾炎或胆囊炎 腹膜炎 急性胃肠穿孔 (板状腹) 弥漫性 结核性腹膜炎 (揉面感) 减低 腹壁松软无力 ( 腹肌松软) 慢性消耗性疾病 重症肌无力,腹壁压痛与反跳痛,腹壁压痛（压痛位置提示病变部位） 用手在腹壁加压出现疼痛反应 见于脏器炎症 淤血 破裂 扭转 腹壁反跳痛（炎症波及壁层腹膜） 腹壁加压松手后疼痛反应加剧 腹膜炎 腹膜刺激征 ( 腹膜炎三联征) 压

8、痛 反跳痛 腹肌紧张,腹部常见压痛点,胃炎和溃疡 十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾点 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点,肾脏和输尿管压痛点示意图,肾脏和输尿管压痛点,肋脊点 第 12 肋骨的下缘与脊柱外缘交角的顶点 肋腰点 第 12 肋骨的下缘与腰肌外缘交角的顶点 季肋点 第 10 肋骨前缘 有压痛肾脏病变,上输尿管点 脐水平线与腹直肌外缘的交点 中输尿管点 两髂前上棘的连线与腹直肌外缘的交点 有压痛输尿管结石 结核 化脓性炎症,压痛部位不指示病变部位,急性阑尾炎早期 上腹部或脐周压痛 肺下叶炎症 季肋部

9、压痛 (波及膈面胸膜) 胆囊病变 右腰部压痛 急性下壁心肌梗死 上腹部压痛,脏器触诊肝脏,触诊方法 单手触诊法 双手触诊法 冲击触诊法 右肝自右髂窝开始, 沿腹直肌外缘 自下而上触诊, 直至肋缘 左肝脐水平开始, 直至剑突 触诊内容 大小 质地 表面 边缘 压痛 搏动,双手触诊,正常肝脏,一般触不到, 如触到肝脏则 大小右肋缘下 1 cm,剑突下 3 cm （瘦高者可达 5 cm ） 质地柔软 表面光滑 边缘整齐 压痛无压痛,肝脏的大小,肝脏肿大 弥漫性肿大肝炎 肝淤血 局限性肿大肝脓肿囊 肝肿瘤 肝脏下移肺气肿 右侧胸腔积液 肝脏缩小 急性、亚急性肝坏死 中、晚期肝硬化,肝脏的质地表面边缘,

10、质地（软如口唇，韧如鼻尖，硬如前额） 软脂肪肝 肝脓肿及肝囊肿呈囊性感 韧肝淤血 肝炎 硬肝癌 肝硬化 表面与边缘（表面有无结节边缘是否整齐） 表面光滑边缘圆钝脂肪肝 肝炎或肝淤血 表面有小结节, 边缘锐利肝硬化 表面有结节, 边缘不整齐巨块型肝癌,肝脏的压痛,肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致） 轻度弥漫性压痛 肝炎肝淤血 局限剧烈压痛 较表浅的肝脓肿 明显压痛 原发性肝癌,肝脏搏动,传导性搏动 肝传导了下面腹主动脉的搏动 扩张性搏动 肝脏本身的搏动 见于三尖瓣关闭不全 右心室的搏动通过右房下腔静脉传到肝脏,肝脏触诊的临床意义,正常人 肝炎 肝淤血 肝硬化 肝癌 肋缘下 1 cm 增大

11、增大 早大 增大 剑突下 3 cm 增大 增大 晚小 增大 质地 柔软 质韧 质韧 质硬 坚硬 表面 光滑 光滑 光滑 小结节 大小不等结节 边缘 整齐 稍圆 钝圆 锐利 不整齐 压痛 无压痛 有 有 无 有 其他 肝颈V回流征 腹水,脏器触诊胆囊,检查方法单手滑行触诊 正常情况 不能触及 胆囊肿大 右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形 肿物, 可随呼吸上下运动. 伴明显压痛及囊性感急性胆囊炎 伴实性感结石 癌肿 伴黄疸胆道阻塞,胆囊触诊征象及意义,Murphy(墨菲)征（） 吸气时胆囊点触痛 疼痛致吸气中止 急性胆囊炎 Courvoisier征(库瓦西耶征) 胆囊肿大无压痛 伴黄疸胰头癌,脏器

12、触诊脾脏,体位 平卧或右侧卧位 部位 左肋缘下 手法 深部滑行触诊法 双手触诊法 特征 内缘有切迹 内容 大小（三条线） 质地 表面 压痛 摩擦感,肿大脾脏的测量, 线（甲乙线） 左锁中线上肋缘至脾下缘 线（甲丙线） 左锁中线与肋缘交点至脾最远点 线（丁戊线） 脾右缘至正中线以“”“”表示,脾脏肿大的分度及意义,轻度肿大-深吸气时左肋下 2 cm 伤寒 心内膜炎 败血症 中度肿大- 肋下 2 cm 至脐水平以上 肝硬化 淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 高度 ( 巨脾) 超过脐或前正中线 慢性粒细胞白血病 慢性疟疾,脏器触诊胰腺,正常 胰腺腹膜后横行于上腹部, 柔软不能触及 胰腺肿大 上腹中部或左上

13、腹横行带状肿块 伴压痛及腹肌紧张急性胰腺炎 伴腰部皮肤发蓝急性出血坏死胰腺炎 质硬固定慢性胰腺炎 质硬固定凸凹不平胰腺癌 囊性表面光滑无压痛胰腺假性囊肿,脏器触诊肾脏,检查方法 双手触诊法 正常情况 触不到（瘦弱者可触及右肾下极） 异常情况 肾下垂深吸气时可触及 1/2 肾脏 游走肾可触及整个蚕豆状肾, 并可在腹腔 内向各方向推动 肾肿大多囊肾、肾盂积水、积脓、肾肿瘤,脏器触诊膀胱,检查方法 单手滑行触诊 检查部位 耻骨联合上方 正常情况 膀胱空虚时摸不到 异常情况 耻骨联合上方摸到压之有尿意感的囊 性圆形物 尿潴留 ( 尿道梗阻 昏迷病人等),脏器触诊肠管,检查方法 深部滑行触诊法 触诊顺序

14、 逆时针方向 (左下 左上 右上 右下) 注意事项 滑动方向应与肠管长轴垂直 检查前排空粪便, 不要把粪块当肿瘤 正常情况 乙状结肠左下腹触及质稍硬圆筒状光滑 可向两侧移动 35 cm 横结肠上腹部有时触及 盲肠右下腹有时触及柱状光滑无压痛,腹部包块检查（分类）,生理性 腹壁 腹直肌肌腹及腱划 腹腔 肠腔粪块 椎体 动脉血管 肠管 ( 横结肠盲肠) 右肾下极 游走脏器 病理性 实质脏器肿大 ( 肝脏 脾脏 肾脏 胰腺) 空腔脏器扩张 ( 胆囊等) 炎性包块 ( 脓肿或粘连) 肿瘤 囊肿 血管扩张 ( 动脉瘤),腹部触诊手法,浅部触诊法,深部滑行触诊法,包块触诊要点,部位 所在部位与该处脏器多相

15、关连 大小 长宽厚 cm 也可用实物来形容 形态 形状 边缘 表面 质地 柔软 中等硬度 质硬 压痛 炎性 ( 如阑尾炎 脓肿 肠结核) 有压痛 肝硬化 多囊肝 游走肾多无压痛 搏动 膨胀性搏动( 如腹主动脉瘤） 传导性搏动 ( 肝左叶肿大压迫腹主动脉) 移动度 随呼吸移动用手能否推动 活动范围大游走肾 活动范围小炎性包块 腹膜后肿物,液波震颤,检查方法 手掌拍击一侧, 看对侧手掌感觉 阳性征象 有液体波动的感觉 临床意义 腹腔大量液体 见于 34 L 以上腹水,腹部叩诊叩诊方法与叩诊音,叩诊方法 听叩诊音间接叩诊 ( 指叩诊法) 间叩击痛间接叩击 ( 捶击肝区或肾区) 正常叩诊音 鼓音腹部大

16、部分区域 浊音或实音肝、脾、胀大的膀胱、子宫及 两侧腹近腰肌处,脏器叩诊肝脏（ 1）,叩肝浊音界（了解肝脏大小） 肝上界（沿三条线由肺区向下叩, 清音变为浊音） 右锁骨中线第 5 肋间 右腋中线第 7 肋间 右肩胛线第 10 肋间 肝下界（沿二条线由腹部向上叩鼓音变浊音） 右锁骨中线右季肋下缘 右肩胛线叩不出 右腋中线相当于第 10 肋骨水平 肝上下径 ( 右锁骨中线肝上下界间的距离) 正常为 911 cm,脏器叩诊肝脏（ 2）,肝浊音界异常的临床意义 增大 肝炎 肝淤血 肝癌 肝脓肿 脂肪肝 多囊肝 缩小 肝坏死 肝硬化晚期 胃肠胀气 消失（代之以鼓音） 胃肠穿孔（是急性胃肠穿孔的重要征象）

17、,脏器叩诊肝脏（ 3 ）,肝区叩击痛 方法 医生将左手掌平放于肝区，右手握空拳, 用轻至中等强度的力量向左手背叩击。 正常 肝区无叩击痛 阳性 见于肝炎 肝脓肿,脏器叩诊胆囊,胆囊叩击痛 方法 叩击胆囊部位表面 正常 胆囊无叩击痛 阳性 见于胆囊炎 是胆囊炎的重要体征,脏器叩诊脾脏,检查方法 右侧卧位在左腋中线上轻叩 正常范围 上下界左腋中线上 911 肋之间 长度 4-7cm，前方不超过腋前线 异常情况 浊音区扩大 见于脾脏肿大 缩小或消失 周围脏器含气增多 上方左侧气胸 右侧胃扩张 下方肠胀气,脏器叩诊胃泡鼓音 (Traube) 区,位置 位于左前胸下部肋缘以上呈半圆形 （半月形）, 为胃

18、底穹隆含气而形成 界限 上界肺下缘 右界肝左缘 下界肋弓缘 左界脾右缘 异常 扩大见于幽门梗阻 缩小或消失见于肝、脾肿大 左侧胸腔积液,脏器叩诊肾脏,肾区叩击痛 方法 坐位或侧卧位, 用左手掌平放在肋脊角及 邻近区域，右手半握拳, 以轻至中等强度 的力, 叩击左手背。 正常 肾区无叩击痛 阳性 肾区有叩击痛 肾盂肾炎 肾结核 肾炎 肾周围炎 肾结石,脏器叩诊膀胱,膀胱浊音区 用于判断膀胱的膨胀程度 部位 耻骨联合上方 意义 叩诊呈鼓音膀胱空虚 叩诊呈浊音膀胱充盈 排尿或导尿后可消失,腹水叩诊,移动性浊音（腹水量在 1000 毫升以上） 平卧位时腹部的两侧为浊音, 腹中部 为鼓音变换体位 ( 左

19、侧或右侧卧位) ， 原叩诊浊音部位变为鼓音，原叩诊鼓音部 位变为浊音, 浊音部位随体位变动而变动 水坑征 肘膝位脐部叩诊呈浊音，周围区域呈 鼓音,变换体位浊音区消失，提示有120ml 腹水可能。,腹水的常见病因,肝硬化 结核性腹膜炎 右心功能不全 肾病综合征 腹膜癌 或其他部位恶性肿瘤转移至腹腔,腹水和卵巢囊肿的鉴别,卵巢囊肿 大量腹水 仰卧位 腹中部膨隆 侧腹膨隆（蛙状腹） 立位 脐周膨隆 下腹膨隆 肚脐 不突出 突出 仰卧位叩诊 腹中部浊音 腹中部鼓音 两侧腹鼓音 两侧腹浊音 移动性浊音 无 阳性 尺压试验 有节奏跳动 无跳动 （腹主动脉搏动 经囊肿传至硬尺） 髂脐距 两侧不等 两侧相等,

20、腹部听诊肠鸣音,定义 肠蠕动肠管气液体流动产生的咕噜或冒泡音 正常 每分钟 45 次 增加 活跃 (10 次/ 分) （肠蠕动增强） 急性肠炎 胃肠道大出血 饥饿 亢进（ 10 次/ 分响亮高亢甚至金属音） 机械性肠梗阻 减少 减弱 （1 次/3 5 分）（肠蠕动减弱） 老年性便秘 低血钾 消失 安静腹 2 分钟以上听不到（肠蠕动消失） 急性腹膜炎 麻痹性肠梗阻,振水音,方法 用冲击触诊法冲击上腹部腹壁, 可听到胃内气 体与液体撞击产生声音 临床意义 正常人进食或饮水后也可听到此音，若空腹时 ( 饭后 6 8 小时) 听到此音 提示胃潴留,见于幽门梗阻,腹部听诊血管杂音（ 1 ）,正常 听不到

21、 机制 血管扩张或狭窄产生湍流 区分 动脉杂音 收缩期喷射性或吹风样 音调高 音响强 静脉杂音 连续性嗡鸣 常出现在脐周和上腹部 音调低 音响弱,腹部听诊血管杂音（ 2 ）,动脉性肾动脉狭窄 腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤 肝左叶癌( 肿瘤压迫肝动脉或腹主动 脉，或肝动脉血流量增多, 血流加速) 髂动脉狭窄 静脉性门脉高压腹壁静脉曲张 呈连续的“潺潺”音 按压脾脏时声音增强,腹部常见疾病检点 肝硬化失代偿期,皮肤肝病面容 ( 面色灰暗) 黄疸 蜘蛛痣 肝掌 皮肤粘膜出血 乳房男性乳房发育 肝脾肝先大后小 质硬 表面不光滑 脾肿大 腹水征 视诊 腹部膨隆 仰卧位蛙状腹 脐可突出 直立位下腹膨隆 腹壁静

22、脉曲张脐四周呈放射状 触诊 液波震颤（腹水量 3000 毫升） 叩诊 移动性浊音（腹水量 1000 毫升） 听诊 脐周或剑突下可听到静脉血管杂音,腹部常见疾病检体点 急性胃肠穿孔并腹膜炎,早期 急性痛苦面容 表情痛苦 强迫仰卧位 后期 精神萎靡 面色灰白 皮肤干燥 脉搏细速 腹部体检 视诊 腹部凹陷 腹式呼吸减弱消失 触诊 腹肌紧张呈板状腹 腹部压痛和反跳痛 叩诊 肝浊音区缩小或消失 腹部移动性浊音 听诊 肠鸣音减弱消失,腹腔穿刺,腹部体格检查,腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。,腹腔穿刺术的概念,腹腔穿刺术的适应症,1明确腹腔积液的性质

23、，协助诊断； 2适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等压迫症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环； 3腹部闭合伤，疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；外伤后有难以解释的休克； 4腹腔内给药，如腹腔感染、腹膜结核者、肿瘤腹膜转移者腹腔内给药； 5注入定量的空气(人工气腹)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。 6. 鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等所致弥漫性腹膜炎； 7. 腹水回输。,腹腔穿刺术的禁忌症,1躁动、不能合作者 2肝性脑病先兆 3电解质严重紊乱，如低钾血症 4结

24、核性腹膜炎广泛粘连、包块 5包虫病 6巨大卵巢囊肿者 7有明显出血倾向 8. 妊娠中后期 9. 肠麻痹、腹部胀气明显者 10. 膀胱充盈，未行导尿者 11. 用一般方法即可明确诊断者,操作阶段,第一步：摆放体位第二步：确定穿刺部位（见示意图） 1. 左下腹：脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤2. 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合3. 侧卧位脐水平线或腋前或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺4. 如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。,腹腔穿刺点示意图,操作阶段,第三步：局部

25、消毒 以穿刺点为圆心，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm 第四步：局部麻醉 术者用2利多卡因在穿刺点处行局部浸润性局麻，先在皮肤局部打个皮丘，再垂直进针，分层麻醉至腹膜壁层（注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握深度），麻醉完毕后，按压片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉。 第五步：腹腔穿刺术 大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克,一 选择穿刺点,二 局部麻醉,四 腹带束缚,三 穿刺抽液,腹腔穿刺注意事项,1急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位； 3穿刺前嘱患者排尿，以免刺破膀胱； 4对腹水量多者，应“Z”字形穿刺进针； 5大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，初次放液不宜超过3000ml（如有腹水回输设备则不在此限）,时间限制在2小时以上； 6. 血性腹水留取标本后应停止放液； 7腹水流出不畅时可稍移动穿刺针或稍变换体位；术时嘱患者尽量不咳嗽，以免刺伤内脏。 8术后穿刺处如有腹水外溢，可用蝶形胶布固定，卧床休息体位注意使穿刺针孔位于上方。 9.术后有医嘱，及时书写穿刺记录。,谢谢聆听,