工亡待遇仲裁申请书.doc
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工亡待遇仲裁申请书 工亡待遇仲裁申请书 申请人： 姓名_(系工亡人的_)性别_ 民族_职业_ 出生日期_身份证号_ 户籍地_现居住地_ 联系电话_ 被申请人： 公司名称_ 地址_ 法定代表人_负责人_ 联系电话_ 请求事项： 裁令被申请人向申请人支付以下工亡待遇： 1.丧葬费_元 2.支付(配偶)抚恤金每月_元，(父母、子女)抚恤金每月_元 3.一次性工亡补贴_元 以上合计_元 事实和理由： _(工亡职工)自(入职时间)_年_月_日入职，与被申请人建立劳动关系，(工作岗位)，(月工资标准)。_年_月_日该职工(死亡伤经过)(伤情诊断)，_年_月_日，经_市_区人力资源和社会保障局认定为工亡。现被申请人并未依法向申请人支付工亡相关待遇，严重损害了申请人的合法利益。 依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。 此致 _市_区劳动人事争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 第 2 页 共 2 页
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- 待遇 仲裁 申请书
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