工伤一次性赔偿申请书.doc

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1、工伤一次性赔偿申请书 工伤一次性赔偿申请书 申请人：xxx，男、汉族、干部，_年_月_日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在_年_月_日下午3时30分左右，xxx所驾驶晋HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡；xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨

2、县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年_月_日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_年_月_日作出（）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致申请人：xxx _年_月_日 第 2 页 共 2 页