生育服务登记表(一孩)模板(4页).doc

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1、-生育服务登记表(一孩)模板-第 4 页生育服务登记表女方姓 名联系电话夫妻合影照片（二寸）公民身份号码户 籍 地现居住地工作单位男方姓 名联系电话公民身份号码户 籍 地现居住地工作单位婚姻状况1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚结婚时间结婚证号子女数量： 个 其中亲生： 个 其他：第一个子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 妊娠情况1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育已生育补登记新生儿姓名： 性别： 孩次： 出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日 健康情况： 出生地点：男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。我们承

2、诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。承诺人（签名、指纹）：女方： 男方： 代办人： 代办人身份证号及联系方式 年 月 日以上内容由登记对象填写承办村（居）登记 （单位盖章） 经手人： 电话： 年 月 日乡镇（街道）意见 （单位盖章） 经手人： 电话： 年 月 日生育服务证编号生 育 服 务 登 记 须 知1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的

3、信息。3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。一孩承诺书XXX计生办：我们二人系合法夫妻，双方初婚。男方 ，身份证号码 ， 女方 ，身份证号码 ，双方于 年 月 日结婚。双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理生育服务证。我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的生育服务证自发证之日起即无效。特此承诺。男方姓名（手模）： 女方姓名（手模）：身份证号码： 身份证号码：户籍地址： 户籍地址： 现居住地地址： 现居住地地址：联系电话： 年 月 日 年 月 日