福建省一、二孩生育服务登记表(3页).doc

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-福建省一、二孩生育服务登记表-第 3 页附件福建省一、二孩生育服务登记表登记地： 县（市、区） 乡（镇、街道）（男方户籍地 女方户籍地 现居住地）登记号： 登记日期： 年 月 日有栏信息由申请人本人填写姓名 民族公民身份号码婚姻状况婚姻变动年月登记孩次及预产期男方年 月（ ）孩年 月女方年 月家庭子女情况(含抱养)编号姓名性别出生年月备注家庭地址(居住地)市 县（区） 乡镇（街道）（村）社区 门牌号联系方式男方户籍地省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区女方户籍地省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区本 人承 诺以上表格内容由本人填报，情况完全真实、愿意接受各方监督。如果提供虚假材料或存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，违法生育的社会抚养费按高限征收，失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。承诺人男方（签名、手印）：女方（签名、手印）：年 月 日乡镇（街道）核实结论同意登记不同意登记人口信息系统核查属实不属实向户籍地核查属实反馈时间月日不属实无法查实其他：经办人核实时间 -5-