高危新生儿的识别与处理(8页).doc

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1、-高危新生儿的识别与处理-第 8 页高危新生儿的识别与处理一、出生后的初始检查与分类【初始检查】1、评估呼吸系统（婴儿必须保持安静）；2、听呼吸音、数呼吸频率：是3060次/分？如果呼吸加快重新计数；3、观察吸气时胸部有无吸气性内陷；4、观察运动：是否正常且对称？5、观察先露部：是否有肿胀或挫伤？6、观察腹部苍白否；7、观察有无畸形；8、感觉语音是否正常？9、感觉体温：如果过凉或过热，测量体温；10、给新生儿称重，确定与胎龄的关系；11、婴儿一般情况：外貌、性别、发质、营养、神志、反应、肌张力、活动情况、肛门、外生殖器等。【检查重点】1、 Apgar评分：对有呼吸、循环抑制表现者立即进行复苏。

2、新生儿Apgar评分标准体征评分标准总分0121分钟2分钟3分钟皮肤颜色青紫或苍白躯干红，四肢青紫全身红心率（次/分）无100100刺激反应无皱眉，有些动作咳嗽、喷嚏哭肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动佳呼吸无浅慢、不规则、哭声弱正常，哭声响亮5项评分相加的满分为10分，总分810分为基本正常，47分为轻中度窒息，03分为重度窒息。 用吸引球或导管插入鼻孔或弹拍足底。窒息时各项指标的消失顺序依次为：颜色、呼吸、肌张力、反射、心率。复苏时各项指标的恢复顺序依次为：心率、反射、颜色、呼吸、肌张力。2、判断羊水：有羊水粪染，无论程度均在婴儿呼吸之前吸净鼻、口、咽部，必要时婴儿无活力进行气管内吸引。3、失血

3、、休克表现：紧急复苏循环。4、周围循环灌注情况判断：有无心律异常、苍白、青灰、毛细血管充盈时间。【分类】1、按胎龄分：足月儿（full term infant）：37周出生时胎龄42周（260天293天）；早产儿（preterm infant）：出生时胎龄37周（259天）；过期产儿（postterm infant）：出生时胎龄42周（294天）。2、按出生体重分：正常出生体重儿：2500克出生体重3999克。低出生体重儿：出生体重2500克。极低出生体重儿：出生体重1500克。超低出生体重儿：出生体重1000克。巨大儿：出生体重4000克。3、按出生体重与胎龄关系分：适于胎龄儿：出生体重在同

4、胎龄平均体重的第1090百分位；小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下；足月小样儿：胎龄已足月，但体重2500克；大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上。4、按出生后周龄分类：早期新生儿：指出生后1周内的新生儿；晚期新生儿：指出生后24周的新生儿。二、胎龄评估出生体重小于2500克，生后3天内住院的新生儿，应常规进行胎龄评估（assessment of gastational age）。胎龄是指胎儿在宫内的周龄或日龄。新生儿的胎龄通常按孕母的末次月经期计算，但如母亲末次月经期难以确定，则需要通过某些方法进行胎龄评估。目前国内常用的有石氏的简易评分法及新修订的Ba

5、llard法。【评估方法】一般应在出生后48小时内最好是24小时内进行。出生一周以后一般不再评估。（一） 简易评分法计算方便，即总分加上常数27等于胎龄周数。其误差多在一周以内。但不能评估27周以下的极低胎龄儿。（见下表）（二）新Ballard评分法评分从10（矫正胎龄为20周）50（矫正胎龄为44周）分。胎龄26周的新生儿最好在生后12小时内进行评分，大于26周者在生后96小时内进行即可。1、 准确性：可将胎龄精确至2周以内；2、 标准：由六项体格成熟标准和6项神经成熟度标准构成（如下表）：（1）体格成熟度皮肤：仔细观察皮肤，参照图进行评分。极度不成熟的早主儿皮肤呈黏液透明状，评分为 -1分

6、。胎毛：检查新生儿背部和肩胛间的胎毛；足底：测量从大踇趾尖到足跟的长度，如果小于40mm，评-2分，4050mm评 -2分；大于50mm但足底无皱褶评0分，若有皱褶评分相应调整。乳房：触摸乳房组织，给予评分。眼和耳：这一部分已扩展到包括极不成熟新生儿的检查标准。闭合眼睑可被轻柔地分开，评为 -1分，眼睑闭合紧密不能被轻柔地分开称为不易分离。依据睁眼和耳的检查进行其他评分。外生殖器：参照图表评分。（2）神经肌肉成熟度姿势：0分四肢是伸展的，1分为膝关节和髋关节开始屈曲而上肢仍为伸展的，其它评分参照图表。方窗：在检查者拇指和示指间尽可能将患儿手向前臂弯曲，测量小鱼际隆起处与前臂腹侧形成的角度，参照

7、图表进行评分。上臂回弹：屈曲前臂5秒，而后抓住婴儿手使上臂完全伸直后松开，如果手臂完全为屈曲状，为4分，依据屈曲程度的减低参照图表给予评分。围巾征：将婴儿一侧手牵引、围绕颈部至对侧肩部，尽可能伸至肩后方，依图表进行评分。足跟至耳：婴儿骨盆平置台上，将婴儿足拉起，尽量接近头部，依据图表进行评分。将以上体表特征和神经肌肉成熟度的各项评分相加得出总分，查表即可得出胎龄。图表中总分以5分和胎龄以2周为间距分级，如评的总分介于某两级之间，胎龄亦可取相应的间值。实际上只可记住上表起始的 -10分=20周这一对数字，按总分每增5分胎龄递增2周推算即可。三、高危新生儿与高危因素【高危儿】高危儿是指已发生或可能

8、发生危重疾病需要监护的新生儿，主要包括极低胎龄体重和出生时或生后不久出现严重病症的新生儿。根据国内外疾病诊疗标准，凡有下列情况之一的新生儿定义为高危儿：1、胎龄37周或42周；2、出生体重2500g；3、小于胎龄儿或大于胎龄儿；4、各种原因引起的缺血、缺氧性疾病（肺内或肺外原因所致）；5、出生后Apgar评分03分；6、产时感染；7、高危妊娠；8、手术产儿；9、新生儿兄弟姐妹有严重的新生儿期死亡史或母亲有2个以上胎儿死亡史者；10、其它如损伤性疾病、意外等。【高危因素】高危因素可分为母体因素、分娩因素及胎儿因素。1、母亲疾病史：孕母有严重疾患，包括心、肺、肝、肾疾病，血液病，糖尿病，结核病，内

9、分泌疾病，遗传性疾病，感染如胃肠道或尿路感染，传染性疾病，有吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等。2、孕母高危因素：如年龄超过40岁或小于16岁，有妊娠并发症如高血压、心脏病、肺部疾病、糖尿病、贫血、血小板减少症等；羊水过多或过少；胎盘早剥出血；羊膜早破和感染。3、分娩过程高危因素：如早产或过期产，急产或滞产，胎位不正，先露异常，羊水粪染，脐带过长（大于70cm）或过短（小于30cm），脐带受压，剖宫产、分娩过程中使用镇静剂或止痛药物史。4、胎儿及新生儿高危因素：如窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、胎心率或心律异常，宫内感染和严重先天畸形等。新生儿危重

10、病例评分法 入院分值 病情1 病情2检查项目 测定值 月 日 月 日 月 日80或180 4 4 4心率（/min） 80100或160180 6 6 6 其余 10 10 10血压： 40或100 4 4 4收缩压（mmHg） 4060或90100 6 6 6 其余 10 10 1020或100 4 4 4呼吸（/min） 2025或60100 6 6 6其余 10 10 1050 4 4 4PaO2（mmHg） 5060 6 6 6其余 10 10 10 7.25或7.55 4 4 4pH值 7.257.30或7.507.55 6 6 6其余 10 10 10120或160 4 4 4Na

11、+ (mmol/L) 120130或150160 6 6 6 其余 10 10 102或9 4 4 4K+(mmol/L) 22.9或7.5 9 6 6 6其余 10 10 10142 4 4 4Cr(umol/L) 88.4 142 6 6 6其余 10 10 1014.3 4 4 4或BUN(mmol/L) 7.1 14.3 6 6 6其余 10 10 100.2 4 4 4血细胞比容 0.2 0.4 6 6 6其余 10 10 10腹胀并消化道出血 4 4 4胃肠表现 腹胀或消化道出血 6 6 6其余 10 10 10注： （1）分值：90分为非危重；7090分为危重；70分为极危重。如

12、缺一项总分为90分，分值81分为非危重；6381分为危重；63分为极危重。（2）选24小时内最异常检测值进行评分。（3）首次评分，若缺项（2分），可按上述标准折算评分。如缺2项，总分则为80分，分值72分为非危重；5672为危重；56分为极危重（但需加注说明病情，何时填写）。（4）当某项测定值正常，临床考虑短期内变化不大，且取标本不便，可按测定正常对待进行评分（但需加注说明病情、时间）。（5）不吸氧条件下测PaO2.（6）1mmHg=0.133kPa.【新生儿危重病例的单项指标】凡具有下列指标的任何一顶，可定为危重新儿病例：1、凡需行气管插管机械辅助呼吸或者反复呼吸暂停对刺激无反应者。2、严重

13、心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房颤动、阵发性室性心动过速、心室扑动和颤动，房室传导阻滞（二度II型以上）、心室内传导阻滞（双束枝以上）。3、有弥散性血管内凝血者。4、反复抽搐，经处理24小时以上不缓解者。5、昏迷，弹足5次无反应者。6、体温30或41者。7、硬肿面积50%。8、血糖1.1mmol/L （20mg/dl）.9、高胆红素血症有换血指征者。10、出生体重1000g者。四、新生儿病史采集和体格检查新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查。在病史采集和体格检查中，应尽量做到迅速、准确、全面。遇到急症病例，应先获取最关键的病史和体检

14、资料，及时紧急处理，待病情平稳后再详细询问病史，进行全面体格检查，以免贻误抢救时机。【病史采集】1、一般项目 包括：姓名，不少新生儿未取名，应注明母亲姓名，如陈之子，张之女；性别；入院日龄，要准确记录实际日龄，生后72小时内应精确到小时。种族；籍贯，要写父亲祖籍，特殊情况时要问母亲祖籍；入院时间。要准确记录年、月、日、时；父母姓名；家庭住址及电话号码，应详细到门牌号、以便患儿病情变化时联系；提供病史者；住院号。2、主诉 系促使患儿就诊或转诊的主要原因，主要包括症状及伴随症状的发生部位及时间经过。3、现病史 为现患疾病的详细经过。在采集病史中，除详细询问患儿的主要症状外，对伴随或可能伴随的其它症

15、状和有关情况，以及对鉴别诊断有意义的资料，即使家长未提到，也应主动询及和记录，力求准确、全面。内容包括：起病时间、地点、方式；症状性质：诱因、部位、严重程度、频度与时间规律、伴随症状等；疾病经过：发展、变化、加重或减轻的因素；治疗经过：初步诊断、治疗措施、治疗地点、治疗效果、应用的药名、剂量、给药方法等；出生情况：对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史，如出生前胎儿变化情况，有无胎膜早破，分娩方式和过程，胎盘、脐带、及羊水情况，Apgar评分、复苏方法和过程等；一般情况。4、过去史 胎儿期疾病；出生后患病情况。5、个人史 包括：出生史：包括胎龄，胎产次，出生时间，出生时体重，有无胎膜早

16、破，有无宫内窘迫，方式和过程，胎盘、脐带、及羊水情况，母亲是否用过催产素、镇痛剂、麻醉剂，生后Apgar评分，如有窒息，应详细询问复苏方法和过程；喂养史：开奶时间、乳品种类，喂养方式、方法及奶量；母孕期疾病史：母亲是否有妊娠合并症以及用药情况；既往疾病史：患儿此前患过的疾病；预防接种史：主要是卡介苗和乙肝疫苗及其接种日期。6、家族史 父母的年龄，健康状况，文化程度，工种（是否接触有害物质），经济状况，居住条件，烟酒嗜好，是否近亲结婚；患儿同胞兄姐的情况，患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因；父母双方家族成员有无遗传性、先天性及过敏性疾病史。【体格检查】新生儿在生后24小时内应进行全面的体格

17、检查。安静时很容易听诊心脏和肺部，应保持听诊器温暖以避免听诊时患儿哭闹。1、生命体征（2）呼吸：新生儿正常呼吸频率为4060次/分。（3）血压：与胎龄、日龄和出生体重有关（如下表）。（4）脉搏：正常新生儿脉搏是100180次/分（清醒时为120160次/分，睡眠时这7080次/分）（如下表）。健康新生儿受到刺激时心率增快。2、测量并记录体重、身长、胸围，必要时进行胎龄评估。3、一般情况 观察外貌，发育，营养状况，头部外观，面容，面色，神志，精神，反应，呼吸情况，姿势、体位，活动情况。4、皮肤及皮下组织 在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄疸、发绀、潮红、广泛瘀伤（瘀斑）、发

18、灰或花纹、广泛黑色素沉着等；有无皮疹，如粟粒疹、中毒红斑、念珠菌皮疹、单纯疱疹、新生儿痤疮、暂时性脓包性黑色素沉着症等；触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，如早产儿皮肤薄而透明，过期产儿皮肤较厚如羊皮纸样，小于胎龄儿缺少皮下脂肪，皮肤多皱等；有无水肿。5、头部 观察大小，头型是否正常，有无产钳或胎头监测电极所致的挫伤，注意触诊有无明显的颅骨骨折、软化（乒乓球感）、颅骨缺损和脑膨出。用食指平放头顶从后向前滑动，触诊囟门大小及紧张度。前囟门过大多见于先天性甲状腺功能低下、先天性佝偻病、骨骼发育异常（如成骨发育不全、低磷酸酶血症）等；前囟过小多与甲状腺功能亢进、小头畸形有关；前囟隆起多见于颅内压增

19、高、脑膜炎、脑积水、颅内肿瘤等，前囟凹陷见于失水。6、颈部 颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼畸形；触摸胸锁乳突肌检查有无血肿和甲状腺肿大，有无甲方状舌骨囊肿。7、面部 注意有无先天畸形，鼻、口腔和下颌形状是否正常，注意有无眼距过宽或耳位过低。观察有无面肌的微小抽搐，有无面神经麻痹。8、耳朵 注意其形态、位置有无异常，耳位过低常见于各种先天畸形。耳前的乳突刺瘤常见，多为正常。毛状耳多见于糖尿病母亲婴儿，9、眼睛 用检眼镜检查有无红色光反射。先天白内障时可有晶状体混浊和光反射消失，常需要眼科专家早期进行评估。巩膜正常是白色的，早产儿由于巩膜较足月儿薄，故呈淡蓝色。如巩膜呈深蓝色，应除外成骨不全。B

20、rushfield斑多见于Down综合征。创伤性分娩时可见结膜下出血。眼睑水肿伴大量脓性分泌物是淋球菌感染的典型表现。10、鼻 如怀疑单侧或双侧后鼻孔锁时，应下鼻胃管证实。若双侧鼻后孔闭锁时，患儿出现严重的呼吸窘迫。鼻翼扇动提示呼吸窘迫。黏稠的鼻腔分泌物应考虑先天性梅毒的可能。11、口腔 检查软硬腭可以发现有无腭裂存在。舌系带过短常需外科手术治疗。小下颌、下颌萎缩、唇裂、腭裂、高腭弓、巨舌、舌前突等畸形可能是某些综合征的部分表现，如巨舌提示先天性甲低，知前突提示Down综合征。唾液过多伴呛咳提示食管闭锁和食管气管漏。鹅口疮提示白色念珠菌感染。12、胸部 观察外形，是否对称，不对称的胸廓常提示张

21、力性气胸；有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等；有无骨折。13、肺 视诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变，呼吸急促、呼吸费力、吸气性三凹征、呼气性呻吟提示呼吸窘迫。呼吸节律明显不整，伴呼吸浅慢、呼吸暂停、发绀等，为严重中枢性呼吸衰竭表现。注意听诊呼吸音是否存在和对称。最佳听诊部位为双侧腋下。呼吸音缺乏或不对称提示气胸或肺不张。肺部罗音可见于肺炎、吸入综合征、湿肺、肺透明膜病、肺水肿等喘鸣常见于先天性喉软骨发育不全，插管后声门水肿、气管狭窄、喉蹼等；哮鸣由炎症、黏液痰块、胎粪颗粒等引起。如听不到呼吸音而能听到肠鸣音提示膈疝。14、心脏 视诊时观察心前区是否隆起，心尖

22、搏动弱和搏动范围，正常新生儿点位于左第4肋间左侧锁骨中线内侧。触诊主要检查心尖搏动位置及有无震颤、动脉搏动。听诊应在安静的环境下进行，注意心音的强度、节律、有无杂音、杂音的性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸的关系。心音低钝常见于窒息或其他原因所致的心肌受损；心音遥远可见于胸腔积液或气胸。生理性杂音大多数不超过出生后48小时，如杂音持续存在，响亮粗糙，或伴有其他心血管系统的其他症状，可能是病理性的，有必要进一步检查是否存在先天性心血管疾病。15、腹部 外形，有无肠型、肿块。正常新生儿腹部可稍隆起或稍凹陷。显著的腹胀常可见于腹腔包场、肠梗阻、巨结肠、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎、腹腔积液等。舟状

23、腹常提示食管闭锁和膈疝。明显的腹部缺损包括脐膨出和腹裂。肠型、蠕动波伴呕吐、便秘、肠鸣音亢进、气过水声等，则常提示肠道梗阻。上腹部蠕动波伴呕吐和右上腹橄榄形肿块提示肥厚性幽门狭窄。注意观察脐部有无渗血、红肿、脓性分泌物、脐疝。听诊肠鸣音。触诊腹部宜在新生儿安静或哺乳时进行。新生儿正常肝下界可达肋缘下22.5cm稍可触及，如超过肋下3cm则为增大；脾公在肋下可触及，如超过肋下缘1cm为增大。肝脏肿大多见于充血性心力衰竭、肝炎或败血病。脾大见于巨细胞病毒感染、风疹病毒感染或败血病。多囊肾、肾积水、肾静脉血栓、肾肿瘤时肾脏增大。腹腔包块多与泌尿系疾病有关。16、生殖器和肛门（1）生殖器：当新生儿外生

24、殖器显示的性别特征不明确时应进行正规的内分泌检查，才能确定性别。男婴：应注意观察阴茎大小及尿道口位置，有无尿道口下裂或上裂。检查睾丸是否在阴囊内，有无腹股沟斜疝，鞘膜积液常见，多在1岁左右消失。观察阴囊的颜色，如呈蓝紫色多提示睾丸扭转。女婴：检查阴唇和阴蒂，如阴唇融合而阴蒂增大，应考虑肾上腺皮质增生症。由于母亲雌激素撤退的影响，阴道内可有血性分泌物。17、脊椎、躯干和四肢（1）脊椎和躯干：注意脊柱大体有无缺陷，任何异常的色素沉着或多毛斑均应除外脊柱畸形的存在。位于骶骨或多毛的凹陷区或窦道，提示小的脊膜膨邮或其他异常的可能。（2）四肢：检查上肢和下肢，注意指（趾）数和手掌皱褶。一些畸形如肢体过短、变形、指（趾）过短，指（趾）分开、并指（趾）、多指（趾）等，常提示存在某些染色体异常或综合征，如通贯掌多见于Down综合征。对难产患儿应检查有无肱骨骨折或股骨骨折。18、臀部 主要检查有无髋关节异常。如臀部皱纹不对称或双下肢不等长，应进一步检查有无髋关节脱位或半脱位。常用检查方法为Ortolani和Barlow操作法。19、神经系统 首先观察新生儿有无活动（如抽搐）或过度激惹，然后检查新生儿的肌肉张力、特殊反射，如觅食反射、拥抱反射、吸吮反射、握持续反射、交叉伸腿反射等。检查围巾征、肌张力、肌力，有无臂丛神经麻痹。