医学专题一慢性病及健康危险因素调查问卷123.docx

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1、尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷1、姓名 2、性别：男 女 3、年龄 4、家庭住址： 电话： 5、民族：汉 维 哈 回 蒙 其他6、职业：工人 干部职员 科技、医务、教师 商业服务 其他劳动者 离退休人员其他7、文化程度： 文盲 小学 中学 大专及以上8、您的婚姻状况：未婚 已婚 离婚分居 丧偶9、您是否知道您现在的体重？ 不知道 知道，为 kg10、您是否知道自己的腰围？ 不知道 知道，为 cm11、您是否知道您现在的血压？ 不知道 知道，高压 mmHg低压 mmHg12、您是否知道自己的血糖？ 不知道 知道，为 mmolL13、您是否了解自己的血脂情况？ 血脂异常 血脂正常 化验过，但是

2、不清楚 从未化验过14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？血压水平为130-13985-89 mmHg 男性腰围90nm，女性腰围85cm 现在吸烟者 空腹血糖水平位6.1FBG（空腹血糖）7.0 mmolL 血清总胆固醇水平为5.2TC（血清总胆固醇）6.2 mmolL 以上都不是 不知道15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）身高（m）16.521.9 18.523.9 20.525.9 22.527.9 不知道16、您知道营养标签吗？ 知道 不知道（如选则跳至第18题）17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？会

3、不会18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？适量运动 合理膳食 戒烟戒酒 心里平衡 不知道19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？知道 不知道20、您知道我国成年人一天食用油推荐摄入量为30克吗？知道 不知道21、您家庭总人口数（人） 22、您家平均每月吃多少袋盐（500克袋）？12袋 23袋 1袋 1.5袋 2袋23、您家平均每月吃多少公斤植物油？ 1公斤 2公斤 3公斤 4公斤 5公斤24、您家里在烹饪时，是否会注意限盐控油？会 不会25、过去7天，您平均每天蔬菜食用量是否超过300g？ 是 否26、您每日主食摄入量是否超过250g？ 是 否27、您每日肉类与禽蛋类的摄入

4、量是否超过120g？ 是 否28、到目前为止。合计起来您是否吸足100支烟？ 是 否29、您是否有戒烟的打算？ 是 否30、过去一周中，是否经常有人在你面前吸烟？ 是 否31、您目前的饮酒情况？ 不喝酒 偶尔喝酒 经常喝酒32、您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等是否超过3次？ 是 否33、您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车、太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等是否超过5次？是 否34、您每周、每次持续30分钟以上的步行是否超过7次？ 是 否35、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？ 小时36、目前您是否患有以下慢性病（可多选）高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 肿瘤 慢性阻塞性肺部疾病（肺气肿、慢性气管炎）身高： cm 体重： kg 腰围： cm血压： mmHg 血糖： mmolL 调查日期： 调查员（签字） 内容总结（1）合计起来您是否吸足100支烟（2）是 否34、您每周、每次持续30分钟以上的步行是否超过7次