高处作业许可证(3页).doc

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1、-高处作业许可证一、作业信息作业单位：作业地点：作业申请人：作业监护人：作业内容：作业时间： 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分作业人员登记监护人员二、作业前安全准备和措施措施确认人措施确认人措施确认人1、作业人员资质证书符合、有效6、业机具符合安全使用要求11、作业现场无带电体或已断电2、作业人员身体情况符合安全要求7、业所需的工具、材料已落实防坠措施12、现场警戒、安全标示设置3、作业内容、安全作业要求、应急处置现场教育、告知8、场搭设脚手架、防护网、围栏符合安全规定13、作业现场照明补充4、个人劳动防护用品符合安全要求9、下垂直交叉作业已安全隔离14、作业天气符合安全要求5、作业

2、人员佩戴：A过滤式防毒面具或口罩B空气呼吸器10、15米以上高处作业配备通讯联络工作15、作业人员佩戴安全带，安全带要高挂抵用补充措施： 危害识别：三、许可证审批作业部门负责人意见：签字 年 月 日分公司安全管理人员意见：签字 年 月 日分公司负责人意见：签字 年 月 日环安办负责人意见（一级风险作业或者上述意见不一致时签署意见）： 签字： 日期：总经理签署意见（一级风险作业或者上述意见不一致时签署意见）：签字： 日期：完工验收人员意见： 签字： 日期：备注：第一联（白色）由安全管理部存档，第二联（粉红色）由作业单位保存，第三联（蓝色）作业现场供张贴。-第 3 页作业等级： 一级 二级 （5m作业高度15m ：办理二级 15m作业高度：办理一级）