2022年麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表 .docx

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1、精品_精品资料_附表 1麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡申请表医疗机构名称医疗机构代码的址号码邮政编码床位数平均日门诊量医疗机构法定代表人负责人 签章医疗机构公章：医疗治理部门负责人签章药学部门负责人签章可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_选购人员签章及身份证号码具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人数注册卫生行政部年月日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_门审核人签字： 意见公章年月日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_受理通知编号：受理人员看法签字：年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日审查 调查、核实人员看法主审人意 见主管领导看法局长核批

2、签字：年月日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_附表 2医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称章法 定 代表人主 要 负 责 人章申请日期年月日填写日期年月日成都市卫生局制可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_一申请变更事项项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构的址医疗机构负责人医疗治理部门负责人药学部门负责人选购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_二变更理由及材料申请变更理由提交的资料区市县 卫 生局看法年 月 日注：区市县注册医疗单位需所在的区市县卫生局签字并加盖公章,市卫生局注

3、册单位不需区市县卫生局签署看法.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_ 三 受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员看法签字：年月日审查 调查、核实人员看法签字：年月日主审人意 见签字：年月日主管领导看法签字：年月日局长核批签字：年月日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_附表 3授予执业医师特别药品处方资格人员花名册单位签章:可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_审核批准负责人 :填表人 :年月日编号性别年龄科别职称执业执业执业变更考核成果签名类别级别范畴事项注：授予条件为：必需具备执业医师资格.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_授课时间授课老师授 课 学 员授课内容备注附表 4医疗机构麻醉药品和精神药品培训情形登记表可编辑资料 - - - 欢迎下载