铁路项目资料管理规程表格TB10443-2010(22页).doc

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1、-铁路项目资料管理规程表格TB10443-2010-第 22 页铁路建设项目资料管理规程TB10443-2010附录A 工程监理用表表A.0.l ：施工组织设计(方案)报审表表A.0.2：测量实施方案报审表表A.0.3：试验实施方案报审表表A.0.4：分包单位资格报审表表A.0.5：主要进场人员报审表表A.0.6：进场施工机械、设备报验单表A.0.7：进场材料构配件设备报验单表A.0.8：工程开工复工报审表表A.0.9：施工现场质量管理检查记录表A.0.l0：施工复测测量放样报验单表A.0.ll：工程质量事故报告单表A.0.l2：旁站监理记录表表A.0.l3：监理工程师通知单表A.0.l4：监

2、理工程师通知回复单表A.0.l5：工程暂停令表A.0.l6：工程复工令表A.0.l7：工程延期报审表表A.0.l8：索赔申请表表A.0.l9：索赔审批表表A.0.20：变更设计提议单表A.0.1 施工组织设计（方案）报审表工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构)我单位根据施工合同的有关规定已编制完成 工程的施工组织设计(方案)，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计(方案) 施工单位（章）：项目负责人： 日 期： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见： 项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月

3、 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）：项目负责人：日 期： 年 月 日表A.0.2 测量实施方案报审表工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附：测量实施方案施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）：目负责人：日 期： 年 月 日表A.0.3 试验实施方案报审表工程项目

4、名称 ： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构)我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）：目负责人：日 期： 年 月 日表A.0.4 分包单位资格报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构)经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力

5、，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1分包单位资质材料；2分包单位业绩材料。分包工程名称(部位)工程数量（单位）拟分包工程合同额分包工程占总包工程（） 合 计施工单位(章)：项目负责人：日 期： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 : 日 期： 年 月 日 总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）: 专业监理工程师 : 日 期： 年 月 日表A.0.5 主要进场人员报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件要求，请予以审查。 附：报审人员资格证明复印件

6、。 施工单位(章) : 项目负责人 : 日 期: 年 月 日序号姓名性别出生年月职务学历专业职称专业年限备注审查结论： 专业监理工程师: 日 期: 年 月 日 表A.0.6 进场施工机械、设备报验表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。 施工单位(章): 技术负责人: 日 期 :序号机械设备名称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备注致： （施工单位）经审查：同意使用 不同意使用 专业监理工程师: 日 期： 年 月 日表A.0.7 进场材料构配件设备报验单工程项目名称:邯长邯济铁路扩能改造工程（邯长部分）施工合

7、同段：标段： 编号：致：成都大西南铁路监理有限公司 (项目监理机构) 下列材料构件设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。附件：1.出厂质量保证书 （产品合格证）； 2.出厂检验报告； 3.自检试验报告。 施工单位(章)： 项目负责人： 技术负责人： 日 期： 年 月 日 名称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源及产地使用工点及部位自检情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果使用日期监理检验意见审查结论：项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.08 工程开工/复工报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：工程名称（单位、分部）里程部位申

8、请开工复工日期计划工期致： (项目监理机构) 我方承担的 工程已完成了各项准备工作具备了开工复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工复工指令。 附：1开工复工报告 2表A.04 进场施工机械、设备报验单 3.表A.05 主要进场人员报审表4.表A.06 进场材料构配件设备报验单施工单位(章) ： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（章）:总监理工程师 :日 期： 年 月 日 建设单位意见 建设单位（章 ）： 项目负责人 ： 日 期： 年 月 日 表A.0.9 施工现场质量管理检查记录表工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：建设单位（章）： 项目负责人：日 期： 年 月

9、 日表A.0.10 施工复测测量放样报验单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 根据合同要求，我单位已完成 的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。 附：测量及放样资料。工程地点放样内容备 注 施工单位(章)： 测量人 ： 审核人： 技术负责人： 日 期 ： 年 月 日专业监理工程师的结论： 核验合格 纠正偏差后合格 纠正偏差后再报 专业监理工程师 : 日 期 : 年 月 日 表A.0.11 工程质量事故报告单工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 年 月 日 时 ，在 发生工程质量事故，报告如下： 1.事故经过及简要说明（详见附件）： 2.事故性

10、质；3.预计造成损失；4.应急措施；5.初步处理意见；待进行现场调查后，另作详细调查报告。 施工单位(章) ： 负责人： 年 月 日 时 收件人： 年 月 日 时 表A.0.18 索赔申请表工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额(大写) 请予以审查批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额计算附：证明材料 索赔单位(章)： 负责人： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期 ： 年 月 日表A.0.17 工程延期报审表工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 根据

11、合同条款第 条规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。 附件：1.工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期：申请延长竣工日期：2.证明材料 索赔单位(章)： 负责人： 日 期： 年 月 日总监理工程师意见：总监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.14 监理工程师通知回复单工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 我方接到编号 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作。请予以检查。 附件： 施工单位(章)： 负责人： 日 期 ： 年 月 日复查意见： 监理工程师： 日 期 ： 年 月 日表A.0.13 监理工程师通知单工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致

12、： (施工单位) 事由：通知内容： 监理工程师： 年 月 日 时 收件人 ： 年 月 日 时表A.0.12 旁站监理记录表工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：日期气候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：旁站监理人员： 日 期： 年 月 日表A.0.15 工程暂停令工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (施工单位)：由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程项目名称及里程）工程暂停施工。停工主要内容：停工原因：整改要求：项目监理机构（章）：总监理工程师：年 月 日 时收件人：年 月 日 时表A.0.16

13、工程复工令工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (施工单位) 鉴于 工程暂停通知所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。 项目监理机构(章)： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 表A.0.19 索赔审批表工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：致： (施工单位) 根据施工合同条款 的规定，你方提供的 费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核： 不同意索赔。 同意索赔，金额为（大写） 同意不同意索赔的理由： 项目监理机构(章)： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见 建设单位(章)： 负责人： 日 期： 年 月 日表A.0.20 变更设计提议单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： (项目监理机构) 由于 原因，兹提出 工程变更(内容见附件)，请予以审批。附件： 提议单位 (章)：负责人 ： 日 期 ； 设计单位意见： 设计单位(章)：负责人 ： 日 期： 施工单位意见:施工单位 (章)：负责人 ： 日 期: 监理单位意见项目监理机构 (章):负责人 : 日 期 :建设单位意见建设单位(章): 负责人 : 日 期 :