城镇排水管网维护作业审批表、作业票模板.docx

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附件1城镇排水管网维护作业审批表单位:作业工程作业单位作业地点作业任务作业单位负责人平安负责人作业人员工程负责人作业日期主管领导签字安 全 防 护 措 施作业现场 情况说明有限空间结构：坦*坦* m性质:检查井座次：座是否有潜水、动火作业：备注申报日期:年 月日附件2有限空间有危险开展作业要规范城镇排水管网维护作业票编号：填表人:设施名称所属单位作业班组作业内容作业人员现场负责人排水管网维 护作业地点管径水深开工时间月日时分暗渠长宽高潮汐影响工厂污水排入情况主要危险因 素分析序号主要平安措施落实情况责任人核查人1作业人员平安教育及意外事故抢 救预案告知情况2作业器具及呼吸器、梯子、平安绳 等抢救器具准备情况3交通疏导、平安围挡等作业现场 周边环境布置4提前开启井盖自然通风井数和时 间5井下氧气和有害气体检测结果及 是否达标6人工或机械通风排气情况7排水管网维护作业人员悬托式安 全带、平安绳、空气呼吸器等个人 防护用品佩戴情况8允许排水管网维护作业的审核情 况9城镇排水管网维护作业时作业人 员与平安负责人随时沟通情况10城镇排水管网维护作业人员升井 及井盖、周边环境恢复11其他措施：工作结束确认人 和结束时间现场负责人签名：月 日时分附注：1、本作业票一式两份，现场作业人员执一份，作业单位留存一份。2、表中第8项由作业单位技术负责人或平安负责人审批。