医疗保障局2022年一季度工作总结及下一步工作计划.docx

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1、医疗保障局2022年一季度工作总结及下一 步工作计划2022年，在区委、区政府的正确领导和市医疗保障局的 指导下，我局围绕年初制定的各工程标，扎实推进工作。一、基本情况（一）参保情况。截止目前，城镇职工参保35582人, 城乡居民参保365099人，城乡居民参保率99. 87% （以税务 申报率）。其中，农村八类人口参保14874人，参保率100%o（二）基金运行情况。（1）一季度职工基金收入4472. 62万元（其中财政补 贴收入1031. 1万元）,与上年同比降低20%,原因是由于医 保新系统上线后，各事业单位只能按月参保，造成了一季度 收入暂时减少的假象；基金支出1443. 13万元，同

2、比降低30% （其中待遇支付1358. 1万元，新冠疫苗接种及采购费85.03 万元），原因是受医保系统升级影响，定点医疗机构暂时无 法在系统拉取数据，账目未实际结算，一季度均采用了预付 制，造成第一季度支出降低的假象。（2） 一季度年城乡居民基金收入10357. 64万元，其中 个人缴费1486. 66万元，同比降低290%,原因是2022年度 征缴进度完成较快，截止2021年12月31日，参保率已达 89. 11% （上年同时间仅为75%）,大局部居民缴费已完成； 基金支出3965. 06万元（其中住院支出2027. 29万元，门诊 支出1315. 17万元，新冠疫苗接种及疫苗费622.6

3、万元）， 待遇支出同比降低217%,原因一是受医保系统升级影响，定 点医疗机构一季度均采用了预付制，造成第一季度支出降低 的假象。二是新冠疫苗接种及采购费今年是按实际支付，而 去年是先预付了半年的金额。（3）异地就医情况方面，一季度职工异地报销共1606 万元，同比增长3% （其中，在中心零星报销693万元，同比 增长34%；异地直报913万元，同比减少25%）。一季度城 乡居民异地报销共3534万元，同比增长4% （其中，在中心 零星报销1284万元，同比降低3猊异地直报2250万元，同 比增长9%）。分析变化原因，因医保新系统升级，今年一季 度异地直报数据无法从系统取得，异地费用暂时按去年

4、平均 数预付给市里，数据存在不准确性。总体来说，增减幅度变 化不大。（三）药品集中带量采购情况。截止2022年2月底， 国家集采五批次及江西集采共采购176万元。同比增长 55. 75%.（四）意外伤害报销情况。一季度，职工意外伤害受理 案件共计46件，医保支付总金额65. 6万元。城乡居民外伤 接受案件240件，已结算100件，总金额64. 64万元。二、工作做法及成效（一）扩面征缴方面。多措并举，扎实推动城乡居民医 保扩面征缴。一是与区教体、公安、民政等部门联动，凝聚 扩面征缴合力。二是出台奖罚措施，奖先罚后，充分调动各 辖区村组干部积极性，确保不落一户一人。三是精准施策， 对各部门临聘人

5、员、园区企业员工、职工家属、儿女等人参 保情况展开调研，全面促进“应保尽保”。（二）经办服务方面。严格落实异地就医备案制度，转 外异地就医人员备案全部下沉至区内二级定点医疗机构；慢 性病办理权限全面下沉，所有慢性病申报均可在区人民医院 和区中医院办理，进一步方便群众就医；统一医共体报销管 理，将人民医院、中医院、第二人民医院窗口人员并入政务 服务中心医保经办窗口管理，深化医保“一窗式”服务，保 障群众进一扇门，办所有事，推进医保电子凭证全域应用和 医保服务“五代办”铺开；规范零星报销审批流程，参加城 乡居民基本医疗保险的就诊人员，可自由选择到区医保局窗 口或辖区乡镇医保所窗口办理慢性病门诊、住

6、院等费用报销。（三）基金监管方面。一是全面推进医院智能自审系统 建设，充分利用智能审核系统监管平台的监管作用，加强对 各定点医药机构系统监管，有效提升基金监管水平和效率。 二是强化内部控制，严防廉政风险。严格执行廉洁自律规定。 强化医疗保障经办工作内部管理与监督，规范经办业务、财 务行为，防范和化解运行风险，确保基金运行平安。三是构 建门诊统筹云平台。配置外部设备进行人脸录入，通过系统 自动识别，鉴别患者真实人脸信息，可开展定期系统化人脸 上传巡查、门诊统筹精细化管理，进行门诊实时病例个性化 基金分析及合规性预警，重点监管门诊、住院流转患者。（四）党风廉政建设方面。一是加强组织领导，落实主 体

7、责任。成立了以局党组书记为组长的落实党风廉政建设责 任制工作领导小组。二是以主题教育为抓手，促进廉政文化 建设。开展以深化“八扬八治”作风建设活动为契机，执行 党组中心组学习制度，推进“两学一做”学习教育常态化制 度化。三是力抓作风建设，常态化纪律检查。以作风建设为 突破口，坚持开展正风肃纪检查，发现问题，及时纠正。积 极推进“放管服”改革，实现标准化建设。四是严格干部选 拔任用，杜绝违规违纪情况。严格按照有关规定推荐、选拔、 任用干部。五是落实规章制度，推进权力运行公开透明。梳 理完善了党组会议议事规那么、资金管理使用方法和“三重一 大”等规定。继续推行党务、政务、财务公开工作，做到规 范化

8、、制度化，使权力运行更加透明。三、重点问题及建议（一）报销比例偏低问题。启动调研，针对自费比率高 的问题，药品、耗材超限额问题深入调查，对来源进行调查。 针对价格虚高问题，分析客观原因，展开自查自纠，对不能 整改的，深入逐一检查，发现恶意抬高价格、虚构价格（与 平台、药商内外勾结故意弄虚造假的情况），将依法依规移 送相关部门处理。（二）四级经办体系建设。加大四级经办管理服务体系 调研，探索形成一县（区）一厅、一乡（镇）一窗、一村（社 区）一室，做到乡（镇）便民服务中心、新时代文明实践中 心、村（社区）明确1名村干局部管医保工作，1名村医协 助代办医保事项，2个“1+1”的四级经办管理服务构架体

9、系。 同时探索标准化建设，统一规范医保窗口标识和形象，推行 宣传栏、窗口、职责、制度、标识“五个统一”，提升乡镇 （村）医保窗口整体形象；拟开展业务指导、工作统筹、人 员培训，不断提升经办能力和服务质效，稳健开展医保各项 业务。（三）DIP支付方式改革。有些地方已经先行开展了 DIP 实践。比方淮安、厦门、广州、上海等地，都先后自行尝试 探索了按病种付费的做法。通过这些实践证明，DIP是可实 施、行之有效的付费方式。这也对医保部门提出了更大的挑 战。第一，提升专业技能。现在改革市场环境很复杂，医保 进入改革快速通道，对医保管理者要求极高，不能停滞不前, 必须加强医保管理队伍素质的建设。第二，依

10、靠先进技术手 段。医保监管系统要完备，通过系统及时发现问题。第三, 要在大数据中找到医疗行为的变化，提前预防。四、二季度工作计划下一步，我局将继续做好各项工作落实，着重抓好以下 几项工作重点：（一）加强基金监管，确保医保基金平安有效运行。加 大执法力度，加强对定点医疗机构的监管；进一步强化医保 对医疗行为的监督管理，规范医疗机构医师诊疗行为；强化 学习，制定和坚持基金监管每周早会制度，打造一支过硬的 稽核队伍；全面落实基金监管自审系统，实现公立医疗机构 及二级以上私立医院全覆盖，充分发挥自审系统的作用，有 效防控违规行为的发生。（二）加大宣传力度，全面落实待遇保障。开展医保政 策下基层活动，充

11、分利用“线上+线下”宣传渠道，采用群 众喜闻乐见、容易接受的方式，深入宣传医保政策，让参保 群众真正了解他们能享受的待遇，不断提升群众参保积极性, 增强获得感。（三）加强沟通协调，推动集采扩量加速。做好政策解 读工作，通过交流座谈、网络解答等多种形式，加强各乡镇 对集采政策的理解，并做好医院与药企之间的沟通协调工作, 确保集采扩围工作有章可循、稳步推进。（四）强化党建引领，扎实开展“学党办实事”医保 党建进社区活动。紧扣江西医保“1235”工程，以开展一体 化服务建设为抓手，充分发挥党员干部的力量，深入推进“学 党办实事”医保党建进社区活动，打通为民服务最后一公 里，将优化医保经办服务、办好民生实事真正落在实处。