2022年老年人健康管理服务记录表模板 .pdf
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1、1 编号:微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名:性别: 男女出生日期:住址:傅村街道村居委会电子档案号:联系:本人、家属年度: 201 年所患疾病名称:高血压糖尿病重精 结核病冠心病脑卒中残疾人精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 13 页2 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表:编号性别1 男 2女 9未说明的性别 0未知的性别出生日期身份证号工作单位本人联系人联系人常住类型1 户籍 2非户籍民族01 汉族 99 少数民族血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性: 1 否 2是 3不详/文化程度1
2、 研究生 2 大学本科3 大学专科和专科学校4 中等专业学校5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲职业0 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号 : 2 居民基本医疗保险医保卡号 : 3 贫困救助卡号 : 4 商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他/ /药物过敏史1 无 2青
3、霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/ / 暴 露 史1 无 2化学品 3毒物 4射线/ / 既往史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中 8严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手 术1 无 2有:名称时间/ 名称 时间外 伤1 无 2有:名称时间/ 名称 时间输 血 1 无 2有:原因时间/ 原因 时间家 族 史父亲/ / / / 母亲/ / / / / 兄弟姐妹/ / / / 子女/ / / / / 1 无 2
4、高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8 严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11 先天畸形 12其他遗传病史1 无 2 有:疾病名称残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾/ / / / / 家庭情况户主身份证号家庭人口数家庭结构居住情况 * 1. 与成年子女同住 2.与子孙三代四代同住 3.夫妻二人同住 4. 独居 5. 计划生育特殊家庭生活环境 * 厨房排风设施1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井
5、水 4河湖水 5塘水 6 其他厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1 无 2单设 3室内 4室外以上内容经核实确认,与居民本人基本信息一致。签字:本人 / 家属时间:年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 13 页3 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时 间复核方式复核更新内容复核更新人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新,应及时填写此表单,记录核实时间、方式、内容,复核更新人签字。2. 时间按照年 4 位 、月 2 位 、日 2 位顺序填写,如 2
6、0170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或核实。4. 重新填写个人基本信息表时,复核更新内容可填“因XX 原因,重新填写个人基本信息表”。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 13 页4 国家基本公共卫生服务项目健康体检表:编号体 检 日 期年月日责任医生内容检查项目医师签 名症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21
7、 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/ / / / / / / / / 一般状况体温脉率次 / 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数BMI Kg/m2 老年人健康状态自我评估 * 1 满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理 03 分 2轻度依赖 48 分3 中度依赖 918 分) 4 不能自理 19 分老年人认知功能 * 1 粗筛阴性2 粗筛阳性, 简易智力状态检查, 总分老年人情感状态 * 1 粗筛阴性2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查, 总分生
8、活方式体育锻炼锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄:岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒其他/ / 职业病危害因素接触史1 无 2 有 工种从业时间年毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有放射物质防护措施1 无 2 有物理
9、因素防护措施1 无 2 有化学物质防护措施1 无 2 有其他防护措施1 无 2 有精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 13 页5 脏器功能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 )/ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼矫正视力:左眼右眼听力1 听见 2听不清或无法听见运动功能1 可顺利完 2 无法独立完成任何一个动作查体眼底* 1 正常 2异常皮肤1 正常 2潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7 其他巩膜1 正常 2
10、 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸: 1 否2 是呼吸音: 1 正常 2异常罗音: 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他心脏心率次 /分钟心律: 1 齐 2不齐 3绝对不齐杂音: 1 无 2有腹部压痛: 1 无 2有包块: 1 无 2有肝大: 1 无 2有脾大: 1 无 2有移动性浊音: 1 无 2有下肢水肿1 无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动* 1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3 包块4前列腺异常 5其他乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳4 乳腺
11、包块 5 其他/ / / 妇科 * 外阴1 未见异常 2异常阴道1 未见异常 2异常宫颈1 未见异常 2异常宫体1 未见异常 2异常附件1 未见异常 2异常其他* 血型ABO Rh* 血常规血红蛋白 _g/L 白细胞 _109/L 血小板 _109/L 其他 _ 尿常规尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL 同型半胱氨酸* umol/L 尿微量白蛋白* _mg/dL 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 13 页6 辅助检查大便潜血 * 1 阴性 2阳性糖化血红蛋白* % 乙
12、型肝炎外表抗原 * 1 阴性 2阳性肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐mol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 心电图1 正常 2 ST-T 改变 3 陈旧性心肌梗塞 4 窦性心动过速 5 窦性心动过缓6 早搏 7 房颤 8 房室传导阻滞 9 其他/ / / / / / 胸部 X线片 * 1 正常 2异常B 超腹部 B超: 1 正常 2
13、异常其他 1正常 2 异常宫颈涂片 * 1 正常 2异常其他* 现存主要健康问题脑血管疾病1 未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6其他/ / / / 肾脏疾病1 未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他/ / / / 心血管疾病1 未发现 2 心肌梗死3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7 高血压 8 夹层动脉瘤 9 动脉闭塞性疾病 10 其他/ / / / 眼部疾病1 未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5 其他/ / 神经系统其他疾病1 未发现 2 阿尔茨海默症老年性痴呆3 帕金
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