1、拔牙知情同意书.docx

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1、清德口腔拔牙知情同意书姓名： 性别： 年龄： 尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容： 疾病介绍和治疗建议：1.医生已知我患有2.需要在麻醉下进行（是、否）手术潜在风险：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责：1. 药物及麻醉过敏史、手术史；2. 血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；3. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；4. 口腔恶性肿瘤

2、及放疗史；5. 处于月经期或妊娠期哺乳期；在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。我理解治疗后如果我不遵循医嘱，可能会影响效果。患者病史和身体情况：拔牙术是口腔颌面外科手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体情况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。划“”表示。如果病员隐瞒病史，造成不良后果， 由病

3、员自行负责。（1） 有无拔牙史（有 无）（2） 有无药物及麻醉过敏史（有 无）（3） 有无血液病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）（有 无）（4） 有无心脏病，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）（5） 是否处于月经期或妊娠期（有 无）（6） 是否空腹（有 无）（7） 是否正处于急性炎症期（是 无）（8） 是否长期服用抗凝药物（常见为肝素或阿司匹林）（是 否）（9） 是否有心理及精神疾患（是 无）患者知情：我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作

4、过程中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我了解在拔牙手术后需要自行抗炎治疗。我了解在拔牙手术后需要休息，痛疼或肿胀会影响到正常工作。我了解在拔牙手术我所承担的费用。我授权医师对操作切除的的组织、拔除的牙齿进行医疗废物处理。拔牙注意事项：1. 紧咬棉球 1 小时后,轻轻吐出；2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊；4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；5. 一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外）；上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日（本知情同意书一式两份，医院和患者各一份）