营养风险筛查评估表.pdf
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1、科室：科室：姓名姓名性别：性别：年龄年龄岁岁 诊断：诊断：联系联系：营养风险筛查与测评工程测算值评价评价参考值参考值营养风险筛查分高危高危低危低危0-3 0-3 - - - - 身高cm - - 体重体重kgkg瘦弱正常超重瘦弱正常超重身高身高cmcm105 105 体重指数体重指数偏低正常超重偏低正常超重18.518.523.9 23.9 肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度mmmm偏低正常超重偏低正常超重男男 8.3 8.3 女女 15.3 15.3 上臂围上臂围cmcm偏低正常超重偏低正常超重男男 24.5 24.5 女女 21 21 偏低正常超重偏低正常超重腰围腰围cmcm男男85 85
2、女女80 80 偏低正常超重偏低正常超重尿酸尿酸umol/Lumol/L150150420 420 偏低正常超重偏低正常超重血清总蛋白血清总蛋白g/Lg/L585882 82 偏低正常超重偏低正常超重白蛋白白蛋白g/Lg/L333355 55 降低正常升高降低正常升高白蛋白球蛋白比率白蛋白球蛋白比率A/GA/G1.51.52.52.5 ：1 1 降低正常升高降低正常升高血肌酐血肌酐 umolumol /L/L4040132 132 降低正常升高降低正常升高2.52.57.5 7.5 血尿素氮血尿素氮mmolmmol /L/L降低正常升高降低正常升高3.43.47.1 7.1 血总胆红素血总胆红
3、素umolumol /L/L降低正常升高降低正常升高2 22.75 2.75 血钙血钙mmolmmol /L/L降低正常升高降低正常升高甘油三酯甘油三酯mmolmmol /L/L降低正常升高降低正常升高0-40 0-40 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 mmolmmol /L /L 降低正常升高降低正常升高0 042 42 谷草转氨酶谷草转氨酶 mmolmmol /L /L 降低正常升高降低正常升高血红蛋白血红蛋白g/Lg/L110110160 160 理想不理想差理想不理想差4 46 6 糖化血红蛋白糖化血红蛋白% %降低正常升高降低正常升高3.93.96.2 6.2 葡萄糖葡萄糖正常升高正常升高血糖血糖 mmolmmol/L/L 餐后餐后 2 2 小时小时3.93.96.2 6.2 降低正常升高降低正常升高1 13.3 3.3 淋巴细胞绝对值淋巴细胞绝对值109109/L /L 营养支持方案：营养支持方案：食物过敏史：食物过敏史：营养评估结果营养评估结果体型评估：消瘦体型评估：消瘦 正常正常 超重超重 肥胖肥胖 重度重度 肥胖肥胖营养师签名：营养师签名：年年月月日日
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- 营养 风险 评估
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