2022年2022年临床输血质量管理考核标准 .pdf

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1、临床输血质量管理考核标准1目的：根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，结合本院实际情况，为提高临床输血质量，确保临床用血安全、科学、合理，制订本标准。2职责：输血委员会和医教科负责本标准的落实，检查各部门本标准的执行情况。3范围：各临床用血科室、输血科。本标准自发布之日起执行。4输血前告知： 患者输血治疗前， 经治医师必须向患者或家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血治疗同意书上签字，入病历保存。5 输血前检查：患者输血治疗前， 必须检查乙肝二对半， 丙型肝炎病毒抗体 （抗原）、艾滋病毒抗体（抗原）、梅毒螺旋体抗体、在病历中有检验结果。6输血申请：

2、（ 1）明确输血治疗的原因和目的、血液制品种类、数量、输注日期；输血申请单填写正确、完整、清楚，无缺项现象，检验结果未到请填写“已送检”，注明“输血前检查标本已采集送检，结果见检验报告。” （2）输血申请单和血液样本必须在预定输血日期前送到输血科，否则，属不良事件。7 血样的采集：护士持输血申请单和试管标签到患者前，按照医院“三查七对”制度核对患者信息， 核对无误后采集血液样本， 将标签贴在试管上， 再次核对患者，确认无误后录入样本号码。8血样的运送： 血样管和输血申请单等相关资料交专门人员送输血科。输血科收到样本，与样本运送人员核对血样管与输血申请单，核对无误接收样本，核对有误应退回样本并与

3、有关科室联系。9血型鉴定：（1）输血科接收样本后，鉴定ABO 血型和 Rh(D)血型，ABO 血型需进行正反定型。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - （2）血型鉴定结果与输血申请单上血型核对（输血申请单无血型结果， 将血型鉴定结果填上），血型核对有误，应立即与有关科室联系，查找原因。10血液入库、贮存：（1）输血科从采供血机构领取的血液由两名工作人员再次核查血液包装、外观、血袋标签等内容，不符合要求的立即退回采供血点

4、。（2）按血型将全血、血液成分分别贮存于专用冰箱不同层内或不同专用冰箱。（3）贮血冰箱温度每日记录6 次。（4）血库冰箱每周消毒1 次，血库冰箱空气培养每月1 次。11交叉配血：（ 1）交叉配血前鉴定患者血型和血液制品血型。（2）交叉配血采用盐水法和特殊介质（凝聚胺）配血，配血无凝集、无溶血为配血合格。（3）交叉配血试验由2 人互相核对并双签名； 1 人值班时，自已复核并签名。（4）交叉配血样本保存26冰箱至少 7 天。12发血：（ 1）护士持病历并携带运血箱到输血科取血。（2） 取血与发血双方共同查对患者信息、配血试验结果、血袋外观和血液信息。（3）凡血液有下列情形之一的，一律不得发出标签破

5、损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。血液发出后非血液质量问题不退回。13输血记录：患者输血治疗病程记录完整详细。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - （1）住院病历首页：乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病毒抗体、血型、血液制品种类和数量与病历内记录相符。（2）

6、医嘱：明确血液制品种类和数量；医嘱执行时间和执行人签名。（3）病程记录：输血的原因、血液制品的血型、种类和数量，输注过程观察情况，有无输血反应，输注效果评价。（4）护理记录：客观记录输血的过程，包括血液制品种类、数量、血液制品输注起止时间，输血前后患者生命体征及输血反应现象。（5）输血治疗知情同意书： 填写完整、正确、清楚。若当时无输血前检查结果，请注明“输血前检查标本已采集送检，结果见检验报告。”（6）输血记录单：复核者、配血者、发血者、取血者、核对者签名，每袋血液制品输注起止时间、每袋血输注15 分钟的观察情况和执行者签名。（7）输血不良反应反馈单：填写及时、正确，反馈单及时送回输血科。（

7、8）有自体输血患者必须签自体输血知情同意书：填写正确、 完整，医患双方签名无遗漏。（9）需要输血会诊的输血会诊单。14合理安全用血：（ 1）成份输血率，红细胞利用率符合要求。（2）输血指征：血红蛋白含量低于100g/L，红细胞压积低于30% 属于输血适应症。急性失血患者，根据患者的失血量、生命体征等因素决定。手术和创伤患者血红蛋白含量低于70g/L，内科慢性贫血患者血红蛋白含量低于 60g/L 应考虑输血。特殊疾病参照相关指南。（3）输注血浆指征： 用于凝血因子缺乏、 凝血功能障碍、 输入大量红悬或全血后、紧急对抗华法令的抗凝血作用。不得用作扩容剂，不得用于促进伤口愈合，不得用于营养支持。 （

8、4）红细胞制品 5 单位以下用血患者， 控制红细胞制品和血浆合名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 用。（5）非急诊用血总量大于4 单位需经所在科室主任同意。（6）加强输血安全，避免输血引起的医疗纠纷或事故。15用血审核：（1）输血申请医生负责通知患者用血费用的缴纳，输血科负责用血费用的审核工作。（2）因急诊输血暂欠用血费用的患者，由输血科通知患者所在科室， 经治医生负责催缴。用血费用视同医疗欠费处理。（3）废血袋管理

9、：废血袋在血液输注完毕后及时随同输血反馈单送回输血科。不能及时送回的，应先保存在摄氏2 至 10 度的冰箱内，在输血结束24 小时内送回输血科。16临床医师合理用血的评价：（1）合理用血评价标准（2） 输血只应用于可导致患者死亡或引起患者处于严重状况而又不能通过其他方法预防或治疗的疾病。（3）临床指征和检验结果表明必须输血；患者病情除输血外，没有其它适合的替代治疗手段；对患者而言，输血利大于弊。（4）合理用血评价方式输血科、医教科抽查输血患者的归档病历，填写合理用血审核意见表；5 位或以上相关专业高年资医师审核病历，将审核意见写在合理用血审核意见表；医教科参考多数高年资医师审核意见，判定是否合

10、理用血。（5）临床医师用血权限的认定临床医生被授予处方权同时获得用血权限。有用血权限的医师每年至少一次参加医院组织的临床输血知识培训考核，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 不参加培训的，在完成培训并通过考核前暂时取消用血权限。临床医师一年内第一次被查到不合理用血，书面警告；查到二次不合理用血，全院通报批评；查到三次不合理用血，暂停用血权限二个月。在上级考核过程中被查到不合理用血，暂停用血权限二个月，在通过临床用血知

11、识考核后恢复。（6）用血权限的暂停医教科填写“用血权限暂停通知单”，通知当事医师暂停用血权限， 并告知输血科用血权限的恢复当事医生需恢复用血权限， 应向医教科申请临床输血知识培训考核，考核合格后填写“用血权限恢复申请表”，经医教科审核批准，医教科通知当事医师恢复用血权限，并告知输血科。临床医师有不合理用血现象的，按xx 医院用血管理规范处置。17检查方式：输血委员会和医教科，根据本标准制订考评细则（细则内容见附件 1）。每季度对用血科室和输血科进行检查，检查结果上报医院输血委员会，按照用血管理规范执行相应措施。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -