2022年2022年公共卫生十三项流程图 .pdf

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1、06 岁儿童健康标准化管理服务流程询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育评估健康指导，包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防、预防意外伤害和口腔保健等分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。可疑或异常出院后 1 周内3岁询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养需疫苗接种:若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察 30 分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。正常4岁5岁满月3 月龄12 月龄8 月龄6 月龄30 月龄24 月龄18 月龄6岁不需疫苗接种告知下次健康管理或疫苗接种时间名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载

2、- - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 15 页 - - - - - - - - - 2 型糖尿病患者健康管理服务流程1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压180mmHg和 /或舒张压 110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39 摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2 周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症

3、状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖 7.0mmol/L） ,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内 35岁以上确诊为2 型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预名

4、师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 15 页 - - - - - - - - - 城乡居民健康档案管理服务流程服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否06岁儿童入

5、户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 15 页 - - - - - - - - - 建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0 6 岁 儿童一般人群就诊者必要时更新个人基

6、本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 15 页 - - - - - - - - - 0-36

7、 个月儿童中医健康管理服务规范流程表满 月12 月龄9 月龄6 月龄3 月龄36 月龄30 月龄24 月龄18 月龄询问近期发育和健康情况，重点询问小儿的饮食、大便、活 动 等 情况。 中 医 检查。以望诊为主：重点望面色、望形态、察舌、察指纹。检查是否有五迟五软。中 医 健康指导：中 医 饮食 起 居指导；常 用 中医 保 健方法；常 用 穴位 推 拿保 健 方法；发 放 中医 健 康教 育 处方。正常可疑或异常正常进行针对性中医健康指导或建议转诊。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -

8、- - - 第 5 页，共 15 页 - - - - - - - - - 表 2 3-6岁儿童中医健康管理服务规范流程表3 岁5 岁4 岁根据小儿体质特点和病理特点，询问发育和患病情况，测量体重、身长，按照生长发育参考值评估。重点询问小儿的饮食、大便、活动、睡 眠 等 情况。 中 医 检查。重点望面色、望头发、望形态，察舌切脉。中 医 健康指导：中 医 饮食 起 居指导；常见疾病 的 中医 保 健方法；常见穴位 的 推拿 保 健方法。正常可疑或异常分析原因，进行针对性健康指导，必要时转诊。6 岁名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -

9、 - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 15 页 - - - - - - - - - 健康教育工作流程收集辖区内健康相关信息，明确辖区内主要健康问题，开展目标人群的健康需求评估制定和实施年度计划设置健康教育宣传栏开展公众健康咨询活动开展个体化健康教育举办健康知识讲座确定活动主题与内容准备活动资料协调活动场地发放活动通知组织目标人群活动实施确定讲座主题编写教案确定授课老师落实场地、设备发放通知活动实施填写活动记录提供健康教育资料填写活动记录对就诊对象的健康问题、健康危险因素进行综合评估讲解有关疾病知识、健康知识、合理用药知识、自我保健技能等明确辖区内常见病、多发病

10、和季节性高发病等主要健康问题确定健康教育的核心信息和目标人群结合实际，编制、编写或委托制作健康教育资料和宣传栏发放健康教育资料，定期更换宣传栏内容确定健康教育内容名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 15 页 - - - - - - - - - 老年人健康管理服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1. 进行体格检查询问慢性疾病常见症状健康状态自评生活自理能力评估测量身高、体重、血压等口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2. 辅助检查;检

11、测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3. 询问生活方式和健康状况吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食所患疾病治疗情况目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1. 告知健康体检结果2. 进行健康指导 生活方式 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害3. 告知下次健康管理服务时间名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 15 页 - - - - - - - - - 老年人中医药健康管理服务流程预约辖区

12、内65岁及以上常住居 民根 据 老 年 人 中医 药 健 康 管 理服 务 记 录 表 前33 项问题采集信息，并进行评分偏颇体质平和体质根 据体 质判定标准进行体 质辨识名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 15 页 - - - - - - - - - 预防接种服务流程图建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种1. 建立预防接种证和预防接种卡。2. 对适龄儿童进行常规接种。3. 在重点地区，对重点人群进行针对性接种。4. 根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹和脊

13、灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。2.在交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。3.在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。1. 接种前，查验儿童档案，核对受种者信息；询问健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。如实记录告知和询问情况。2. 接种操作前，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种。名师资料总结 -

14、 - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 15 页 - - - - - - - - - 卫生监督协管服务流程协助专业机构培训相关人员确定辖区内协管服务对象制订协管服务计划卫生监督机构进行指导评估如发现问题隐患进行信息报告社区及家庭学校农村集中供水、城市二次供水点协助开展巡访做好登记记录就诊居民食品安全、非法行医（采供血）等线索发现有接触职业危害因素针对性的咨询、指导开展宣传教育名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - -

15、 - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 15 页 - - - - - - - - - 严重精神障碍患者管理服务流程检查有无危重情况发生对患者进行危险性评估检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性0 级且无其他异常病情波动或药物疗效不佳继续现治疗方案3 个月时随访在规定剂量范围内调整现用药物剂量2 周时随访对症治疗建议转诊2 周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2 周内随访转诊情况。查找原因对症治疗

16、2 周时随访稳定无效继续现治疗方案3 个月时随访建议转诊2 周内随访转诊情况必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗。伴有药物不良反应或躯体症状恶化危险性35 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病危险性12 级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 15 页 - - - - - - - - - 孕产妇健康管理服务流程孕16 20 周孕21 24 周询问观察一般体检产科检查实验

17、室检查宣传告知做产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导落实分娩地点填写孕产妇保健手册和第1次产前随访服务记录孕期保健指导将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗卫生机构明确诊断、落实治疗2周内随访转诊结果孕12 周前孕28 36 周孕37 40 周产妇出院后7天内产后 42 天产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查正常产后一般异常：母乳喂养问题、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口问题等其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者恢复正常者发现异常者产后康复欠佳

18、合并症症状仍明显者产后抑郁等心理问题产褥期保健指导和相关问题的处理填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗卫生机构健康指导填写产后健康检查记录表并结案恢复正常者转至分娩医院或上级医疗保健机构新生儿观察询问体检发育正常早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常：听力、视力筛查有问题等落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 15 页 - - - - - - - - - 高血压患者随访流程

19、图1. 测量血压2. 评估是否存在危急情况： 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸、 胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2 周内主动随访转诊情况 评 估上次随访到此次随访期间症状 评 估并存的临床症状 评 估并记录最近一次各项辅助检查结果 测量体重、心率，计算BMI 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压140m

20、mHg和（或）舒张压90mmHg,下同或有药物不良反应 连 续 2 次随访血压控制不满意 连 续 2 次随访药物不良反应没有改善 有 新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2 周时随访建议转诊，2 周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者 出 现哪些异常时应立即就诊 进 行针对性生活方式指导 每 年应进行1 次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 15 页 - - -

21、 - - - - - - 高血压患者健康管理服务流程辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3 次血压高危人群建议其至少每半年测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 15 页 - - - - - - - - -