妊娠期严重肝病的识别和处理.ppt

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1、关于妊娠期严重肝病的识别和处理现在学习的是第1页，共39页妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性早孕反应早孕反应妊娠期肝功能的变化妊娠期肝功能的变化肝脏不易触诊肝脏不易触诊妊娠并发症影响妊娠并发症影响孕妇易感性孕妇易感性产科急症处理多产科急症处理多 现在学习的是第2页，共39页医生的敏感性医生的敏感性重度子痫前期胎儿突然死亡极度乏力、精神软弱纳呆、稀便术后大量腹水、少尿对答不切题 现在学习的是第3页，共39页妊娠期肝脏疾病妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐妊娠剧吐子痫前期肝功能损害子痫前期肝功能损害急性病毒性肝炎急性病毒性

2、肝炎重症肝炎重症肝炎肝硬化肝硬化药物性肝损害药物性肝损害 现在学习的是第4页，共39页妊娠期严重肝病妊娠期严重肝病 主要病种：重症病毒性肝炎主要病种：重症病毒性肝炎 急性脂肪肝（急性脂肪肝（AFLPAFLP） 肝硬化肝硬化现在学习的是第5页，共39页一、妊娠合并重症肝炎一、妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达炎，重症肝炎病死率可高达7070现在学习的是第6页，共39页妊娠合并肝炎的诊断妊娠合并肝

3、炎的诊断1 1、流行病学史、流行病学史2 2、临床表现：消化道症状、临床表现：消化道症状 病毒样感染症状病毒样感染症状 黄染、搔痒黄染、搔痒 肝大、肝痛肝大、肝痛3 3、实验室检查、实验室检查转氨酶升高转氨酶升高白蛋白降低白蛋白降低血胆红素升高血胆红素升高尿胆红素（）尿胆红素（）肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性现在学习的是第7页，共39页妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠吐，腹胀鼓肠黄疽迅速加深，血清胆红素黄疽迅速加深，血清胆红素171171umolumolL(10mgL

4、(10mgdl)dl)或每日升高或每日升高1717umolumolL(1mgL(1mgdl) dl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水水现在学习的是第8页，共39页妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能严重受损（肝功能衰竭）肝功能衰竭），胆酶分离，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡现在学习的是第9页，共39页肝性脑病

5、临床表现肝性脑病临床表现意识障碍、行为异常和昏迷意识障碍、行为异常和昏迷1 1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常2 2期期( (昏迷前期昏迷前期) )：意识错乱、睡眠障碍、行为失常：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。扑翼样震颤（），可引出病理反射为主。扑翼样震颤（），可引出病理反射3 3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼样期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼样震颤（）震颤（）4 4期（昏迷期）：神志完全丧失期（昏迷期）：神志完全丧失现在学习的是第10页，共39页妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能严重受损（肝功能衰竭）肝

6、功能衰竭），胆酶分离，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡现在学习的是第11页，共39页肝肾综合征诊断依据肝肾综合征诊断依据严重肝病并发少尿、无尿严重肝病并发少尿、无尿肌酐清除率肌酐清除率4040ml/ml/分钟，血中肌酐、分钟，血中肌酐、尿素氮明显升高尿素氮明显升高无原发性肾病无原发性肾病利尿后肾功能无明显改善利尿后肾功能无明显改善无明显肾小管和输尿管受损征象无明显肾小管和输尿管受损征

7、象现在学习的是第12页，共39页妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断肝功能严重受损（肝功能严重受损（肝功能衰竭）肝功能衰竭），胆酶分离，胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡现在学习的是第13页，共39页妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结

8、 构破坏构破坏感染：约感染：约8080发生感染，且不易控制发生感染，且不易控制广泛出血广泛出血水电介质和酸碱代谢紊乱水电介质和酸碱代谢紊乱现在学习的是第14页，共39页二、妊娠期急性脂肪肝二、妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝( (acute fatty liver of acute fatty liver of pregnancypregnancy，AFLP)AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在和胎儿有致命的影响。发生率

9、大约在1/70001/70001/150001/15000之间之间现在学习的是第15页，共39页AFLPAFLP的诊断的诊断1 1、临床表现、临床表现多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期发病时间多在妊娠晚期发病时间多在妊娠晚期, ,也有早到妊娠也有早到妊娠2222周周主要症状：恶心、呕吐、主要症状：恶心、呕吐、稀便稀便、腹痛、乏力、烦渴、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速很快出现黄疸并迅速 升高，短期内出现多脏器功能衰竭和升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DICDIC胎儿窘迫、胎儿死亡胎儿窘迫、胎儿死亡现在学习

10、的是第16页，共39页AFLPAFLP的诊断的诊断2 2、实验室检查特点、实验室检查特点白细胞升高白细胞升高: :151510109 9L L，可达可达303010109 9L L 持续严重低血糖持续严重低血糖: :正常值的正常值的1 12 21 13 3DICDIC指标异常指标异常血清胆红素升高血清胆红素升高( (直接胆红素为主直接胆红素为主) )尿胆红素常为阴性尿胆红素常为阴性 酶胆分离酶胆分离血尿酸较早即升高血尿酸较早即升高现在学习的是第17页，共39页AFLPAFLP的诊断的诊断3 3、其它辅助检查、其它辅助检查B B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状，超：肝区弥散的高密度区，回声呈

11、雪花状， 强弱不均强弱不均CTCT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝 内多余脂肪内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死肝细胞坏死现在学习的是第18页，共39页三、妊娠期重症肝炎与三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别急性脂肪肝的鉴别现在学习的是第19页，共39页妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1 1、共同表现、共同表现病情危重，进展快病情危重，进展快严重的消化道症状严重的消化道症状肝功能严重受损肝功能严重受损 胆酶分离胆酶分离 白球蛋白倒置白球蛋白倒置 DIC

12、DIC指标异常指标异常不同程度的肝性脑病和肝肾综合征不同程度的肝性脑病和肝肾综合征现在学习的是第20页，共39页妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别2 2、鉴别点、鉴别点AFLPAFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期重症肝炎的黄疸更严重，重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著血转氨酶升高更显著 AFLPAFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显AFLPAFLP常常尿胆红素阴性常常尿胆红素阴性AFLPAFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早肝肾功能衰竭、消化道出血更早AFLPAF

13、LP大都并发重度子痫前期大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样肝炎病毒学指标不一样CTCT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断超声检查、肝穿有助于鉴别诊断现在学习的是第21页，共39页四、妊娠期重症肝病的处理四、妊娠期重症肝病的处理终止妊娠终止妊娠AFLPAFLP一经诊断，立即终止妊娠一经诊断，立即终止妊娠重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能控制时终止妊娠控制时终止妊娠分娩方式：阴道分娩分娩方式：阴道分娩/ /剖宫产剖宫产现在学习的是第22页，共39页剖宫产术中剖宫产术中/ /术后注意点术后注意点麻醉选择：腰麻、硬膜外麻醉选择：腰麻、硬膜外术后不用镇静、止痛药术

14、后不用镇静、止痛药子宫切除问题子宫切除问题腹腔引流腹腔引流抗生素选择抗生素选择新生儿低血糖治疗新生儿低血糖治疗新生儿出血预防新生儿出血预防现在学习的是第23页，共39页综合性抢救措施综合性抢救措施 护肝、纠正护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和性脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、治产后出血、子宫切除、子宫切除、防治感染等防治感染等妊娠期重症肝病的处理妊娠期重症肝病的处理现在学习的是第24页，共39页护肝治疗护肝治疗胰高糖素胰高糖素胰岛素疗法：胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正规胰岛素612u加入10%葡萄糖500ml中滴注,23周为

15、一疗程纠正低蛋白血症：纠正低蛋白血症：每日或隔日输入人体白蛋白新鲜血浆新鲜血浆门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液促肝细胞生长素：促肝细胞生长素：80100mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注现在学习的是第25页，共39页防止和治疗肝昏迷防止和治疗肝昏迷 减少氨及毒素的生成和吸收减少氨及毒素的生成和吸收: : 禁止或减少食物中蛋白质禁止或减少食物中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道含量、保持大便畅通、口服新霉素或甲硝唑、酸化肠道脱氨药物：精氨酸每日脱氨药物：精氨酸每日10102020mgmg加入葡萄糖液中静脉加入葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺滴注或乙酰谷酰胺, ,每日

16、静滴每日静滴1 1g g补充支链氨基酸：支链氨基酸补充支链氨基酸：支链氨基酸250250mlml加等量葡萄糖加等量葡萄糖液静滴液静滴, ,每日每日2 2次，次，7 7天为一疗程，可获一定效果天为一疗程，可获一定效果现在学习的是第26页，共39页肝肾综合征的处理肝肾综合征的处理及早发现肾功能损害及处理能改善预后及早发现肾功能损害及处理能改善预后维持足够血容量维持足够血容量 积极改善肝功能积极改善肝功能改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗NS40NS40cccc+ +速尿速尿6060mg+mg+多巴胺多巴胺4040mg mg 静推静推 8 8cccc/h/h

17、较大剂量利尿剂的使用较大剂量利尿剂的使用 有肾功能衰竭时，及时血液透析有肾功能衰竭时，及时血液透析 现在学习的是第27页，共39页纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等红细胞、血小板、纤维蛋白原等 输抗凝血酶输抗凝血酶和维生素和维生素K K输白蛋白输白蛋白现在学习的是第28页，共39页AFLPAFLP预后预后与疾病严重程度有关与疾病严重程度有关终止妊娠后疾病会很快好转终止妊娠后疾病会很快好转经治疗，凝血功能障碍约经治疗，凝血功能障碍约1 1周左右恢复周左右恢复肝脏损害多于产后肝脏损害多于产后1 1月左右恢

18、复正常，无慢性月左右恢复正常，无慢性肝病后遗症肝病后遗症死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭现在学习的是第29页，共39页AFLPAFLP预后预后据1980年文献的报道，母婴死亡率高达85近10年来 AFLP的预后已有明显改善。孕产妇存活率高达6590，围生儿死亡率降至1418 现在学习的是第30页，共39页妊娠合并重症肝炎预后妊娠合并重症肝炎预后妊娠合并重症肝炎预后差妊娠合并重症肝炎预后差出血和手术创伤常加重病情，故中、出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人工终止晚期妊娠不主张人工终止现在学习的是第31页，共39页五、妊娠合并肝硬化五、妊娠合并肝硬化 肝

19、硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现妊娠合并肝硬化占分娩总数的妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.020.02能妊娠者一般肝硬化程度不重，能妊娠者一般肝硬化程度不重，303040%40%孕期会发生肝功能异常，孕期会发生肝功能异常，其中其中60%60%的人产后会恢复到孕前状态的人产后会恢复到孕前状态肝硬化孕妇死亡率高，可达肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5%10.5%流产、流产、早产、低体重儿早产、低体重儿、胎儿窘迫胎儿窘迫及及死胎的发生率高死胎的发生率高，胆红素通，胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆过胎盘可引起胎儿核黄胆现在学习的是第32页，共39页妊娠合

20、并肝硬化的治疗妊娠合并肝硬化的治疗 综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、避免综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、避免增加腹压增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板血小板做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准备备产科处理产科处理 现在学习的是第33页，共39页产科处理产科处理1 1、妊娠早期、妊娠早期 若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产脉曲张的孕妇，应尽早人工流产术后应严格避孕术后应严格避孕现在学习的是第34页，

21、共39页产科处理产科处理2 2、妊娠中晚期、妊娠中晚期 若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产前若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产前检查，预防合并症检查，预防合并症( (子痫前期、贫血等子痫前期、贫血等) )如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效，患如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流术，手者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分流术，手术一般宜在孕术一般宜在孕4 45 5个月时进行个月时进行现在学习的是第35页，共39页产科处理产科处理3 3、分娩期、分娩期若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展顺利者，若肝功能代偿良好，无并发

22、症，估计产程进展顺利者，可阴道试产可阴道试产伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫产伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫产术术现在学习的是第36页，共39页六、转诊指征六、转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条 件的医院应转诊件的医院应转诊 临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检 验条件的医院应转诊验条件的医院应转诊 病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院 进一步检查和治疗进一步检查和治疗 疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院 救治，并做好转运途中的抢救工作救治，并做好转运途中的抢救工作现在学习的是第37页，共39页转诊指征转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的 应转上级医院诊治应转上级医院诊治 一旦确诊为一旦确诊为AFLP或高度怀疑或高度怀疑AFLP时，应立时，应立 即转上级医院即转上级医院(有抢救条件的医院有抢救条件的医院)救治救治 妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救有抢救 条件的医院条件的医院)检查治疗检查治疗 现在学习的是第38页，共39页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第39页，共39页