压疮的评估和预防课件.ppt

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1、关于压疮的评估和预防现在学习的是第1页，共41页主要内容压疮的概念、常见原因、分期压疮的概念、常见原因、分期压疮的评估压疮的评估压疮的预防压疮的预防现在学习的是第2页，共41页压疮概念压疮概念旧的定义：旧的定义：由于身体局部组织长期由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。起的组织破坏和坏死。2007压疮的新定义：压疮的新定义：又称又称压力性溃疡压力性溃疡，为皮，为皮肤或深部组织由于压力、肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部或摩擦

2、力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突损伤，常发生在骨隆突处。处。2016年美国压疮顾问小组年美国压疮顾问小组(NPUAP)将压力性溃疡（压疮）更将压力性溃疡（压疮）更改为改为“压力性损伤压力性损伤”。压力性损伤。压力性损伤更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损伤。伤。现在学习的是第3页，共41页压力性损伤是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛疼痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤

3、出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响并症和软组织情况的影响。现在学习的是第4页，共41页微环境是一个新理念微环境是一个新理念是指位于床表面之间空是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度隙的皮肤温湿度使压疮风险升高使压疮风险升高温度的升高使代谢需求量增加湿度的加大使耐受程度减弱微环境造成的压疮微环境造成的压疮呈浅表性，并非由尿、便引起呈浅表性，并非由尿、便引起现在学习的是第5页，共41页压力性损伤新的分期压力性损伤新的分期旧的分期旧的分期2007年年2016年年淤血红润期淤血红润期炎性浸润期炎性浸润期部分皮层缺失伴部分皮层缺失伴

4、真皮层暴露真皮层暴露2部分皮层缺失部分皮层缺失伴真皮层暴露伴真皮层暴露浅度溃疡期浅度溃疡期全层皮肤缺失全层皮肤缺失3 3全层皮肤缺失全层皮肤缺失坏死溃疡期坏死溃疡期全层皮肤和组织全层皮肤和组织缺失缺失4 4全层皮肤和组全层皮肤和组织缺失织缺失不可分期不可分期不可分期不可分期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤深部组织损伤深部组织损伤现在学习的是第6页，共41页压力性损伤新的分期压力性损伤新的分期压力性损伤压力性损伤2期期压力性损伤压力性损伤部分皮层缺失伴真皮层部分皮层缺失伴真皮层暴露（完整的或破损的暴露（完整的或破损的浆液性水疱）浆液性水疱）现在学习的是第7页，共41页压力性损伤新的分期压力性损伤

5、新的分期3 3期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤缺失全层皮肤缺失可见脂肪、肉芽组织和边可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐肉、焦痂缘内卷以及腐肉、焦痂4 4期压力性损伤期压力性损伤全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及筋膜、肌可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨肉、肌腱、韧带、软骨和骨头头现在学习的是第8页，共41页压力性损伤新的分期压力性损伤新的分期深部组织损伤深部组织损伤持续的指压不变白，颜色为持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色深红色，栗色或紫色先有疼痛和温度的变化先有疼痛和温度的变化无法分期压力性损伤无法分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，损伤程全层皮肤和组织

6、缺失，损伤程度被掩盖度被掩盖去除足够的腐肉和去除足够的腐肉和/或焦痂才或焦痂才可判断可判断现在学习的是第9页，共41页附加的压力性损伤的定义附加的压力性损伤的定义医疗器械相关性压力性损伤：医疗器械相关性压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。可以进行分期可以进行分期粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期无法进行分期。现在学习的是第10页，共41页压疮的常见原因压疮的常见原因内在因素：内在因素：年龄因素运动性因素营养因素组织灌注其他因素外在原因

7、：外在原因：压力剪切力摩擦力潮湿压力、剪切力、微环境、营养、活动现在学习的是第11页，共41页压疮的风险评估压疮的风险评估使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采取使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采取预防措施才是评估的目的预防措施才是评估的目的常用的压力性损伤风险评估表Braden：普通病房Braden Q：儿童压疮风险评估量表Norton：老年患者Waterlow：手术室，ICU现在学习的是第12页，共41页BradenBraden评分表评分表项目项目1分分2分分3分分4分分感知能力感知能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限无损害无损害潮湿程度潮湿程度持续潮湿

8、持续潮湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿干燥干燥活动力活动力卧床不起卧床不起局限于椅子局限于椅子活动活动偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力移动力完全不能完全不能严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限营养状态营养状态非常差非常差可能不足可能不足适当适当良好良好摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题现在学习的是第13页，共41页项项目目1分分2分分3分分4分分感感觉觉知知觉觉程程度度完全受限：因完全受限：因意识减退或使意识减退或使用镇静剂时对用镇静剂时对疼痛刺激物反疼痛刺激物反应（没有呻吟，应（没有呻吟，退缩，或握手退缩，或握手动作）或几乎动作）

9、或几乎全身体表无法全身体表无法表达表达非常受限：仅非常受限：仅对疼痛刺激有对疼痛刺激有反应，除了呻反应，除了呻吟吟或躁动，不或躁动，不能表达不适的能表达不适的感觉或有知觉感觉或有知觉障碍，超过一障碍，超过一半体表感觉疼半体表感觉疼痛或不适的能痛或不适的能力受限。力受限。轻度受限：对轻度受限：对口头命令有反口头命令有反应，但常常不应，但常常不能表达不适或能表达不适或翻身的需要。翻身的需要。或有知觉障碍，或有知觉障碍，身体有一、二身体有一、二个肢体感觉疼个肢体感觉疼痛或不适的能痛或不适的能力受限力受限未受损害：未受损害：对口头命令对口头命令有反应，感有反应，感觉知觉系统觉知觉系统完整，不影完整，不

10、影响病人表达响病人表达疼痛或不适疼痛或不适现在学习的是第14页，共41页项项目目1分分2分分3分分4分分潮潮湿湿程程度度持续潮湿：皮持续潮湿：皮肤总是被汗水、肤总是被汗水、尿液或粪便浸尿液或粪便浸湿，病人湿，病人每次每次翻身移动时都翻身移动时都会发现皮肤处会发现皮肤处于潮湿的环境于潮湿的环境内内，尿布潮湿，尿布潮湿很少更换很少更换非常潮湿：皮非常潮湿：皮肤经常被汗水、肤经常被汗水、尿液或粪便浸尿液或粪便浸湿，湿，中单至少中单至少每班需要更换每班需要更换1 1次次，尿布潮，尿布潮湿偶尔更换湿偶尔更换偶尔潮湿：皮偶尔潮湿：皮肤偶尔被汗水、肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸尿液或粪便浸湿，湿，中单每天中单每

11、天额外更换额外更换1 1次次，尿布潮湿经常尿布潮湿经常更换更换很少潮湿：很少潮湿：皮肤通常保皮肤通常保持干燥，没持干燥，没有被汗水、有被汗水、尿液或粪便尿液或粪便浸湿的情形，浸湿的情形，中单按常规中单按常规时间更换时间更换，不需额外处不需额外处理，尿布总理，尿布总是保持干燥是保持干燥现在学习的是第15页，共41页项项目目1分分2分分3分分4分分活活动动力力卧 床 不卧 床 不 动：动：限 制 于 床 上限 制 于 床 上活动活动轮 椅 活 动轮 椅 活 动：步 行 困 难，步 行 困 难，无 法 自 行 入无 法 自 行 入椅或轮椅内，椅或轮椅内，需 要 他 人 协需 要 他 人 协助才能完成

12、助才能完成偶 尔 下 床 行偶 尔 下 床 行走走：白 天 偶：白 天 偶尔 可 步 行 短尔 可 步 行 短距 离，有 时距 离，有 时需 协 助，大需 协 助，大部 分 时 间 是部 分 时 间 是躺 在 床 上 或躺 在 床 上 或坐在椅子上坐在椅子上经 常 下 床 行经 常 下 床 行走走：每 天 至：每 天 至少 在 病 房 外少 在 病 房 外步行步行2次，醒次，醒着时至少每着时至少每2小 时 会 在 室小 时 会 在 室外走外走动动现在学习的是第16页，共41页项项目目1分分2分分3分分4分分移移动动力力完全不能移完全不能移动动：在没有：在没有人帮助的情人帮助的情况下，身体况下，

13、身体或四肢不能或四肢不能做任何甚至做任何甚至微小的位置微小的位置改变改变严重受限：偶严重受限：偶尔能轻微改变尔能轻微改变身体或四肢的身体或四肢的位置，但不能位置，但不能经常改变或独经常改变或独立改变体位立改变体位。轻度受限：经轻度受限：经常可独自稍微常可独自稍微改变身体位置改变身体位置未受限：不未受限：不需要协助可需要协助可经常大范围经常大范围改变身体位改变身体位置置现在学习的是第17页，共41页项项目目1分分2分分3分分4分分营营养养状状态态非常差：非常差：从未吃从未吃过完整一餐，很过完整一餐，很少吃完超过以前少吃完超过以前1/31/3的分量；每的分量；每天吃天吃2 2餐或蛋白餐或蛋白质较少

14、的食物；质较少的食物；液体摄入量液体摄入量很少，很少，没有额外补充摄没有额外补充摄取流质饮食；禁取流质饮食；禁食或只进食清流食或只进食清流饮食或维持静脉饮食或维持静脉补液补液5 5天以上天以上可能不足：可能不足：很少吃完整很少吃完整一餐，大约一餐，大约只吃只吃1/21/2的分的分量，每量，每天蛋天蛋白质摄入量白质摄入量或摄取流质或摄取流质或鼻饲饮食或鼻饲饮食低于最佳需低于最佳需要量；要量；适当：大部分适当：大部分时间能进食半时间能进食半份以上食物，份以上食物，每天所吃蛋白每天所吃蛋白质满足人体需质满足人体需要，偶尔有一要，偶尔有一餐不吃，如果餐不吃，如果提供辅食通常提供辅食通常食用，或以鼻食用

15、，或以鼻饲或全肠外营饲或全肠外营养而维持营养养而维持营养需求需求良 好：能良 好：能进 食 几 乎进 食 几 乎整份饭菜，整份饭菜，从 来 不 拒从 来 不 拒绝 食 物，绝 食 物，每 天 蛋 白每 天 蛋 白质 摄 入 满质 摄 入 满足 人 体 需足 人 体 需要，不 需要，不 需要 额 外 补要 额 外 补充食物充食物现在学习的是第18页，共41页项项目目1分分2分分3分分4分分摩摩擦擦力力 /剪剪切切力力有问题：需要有问题：需要中度到极大的中度到极大的协助来移动身协助来移动身体，坐在床上体，坐在床上或椅子上经常或椅子上经常会有下滑现象会有下滑现象，需要大力协助需要大力协助将病人拉起，

16、将病人拉起，身体僵直、挛身体僵直、挛缩或焦躁不安缩或焦躁不安常导致摩擦力常导致摩擦力的产生的产生有潜在问题：自有潜在问题：自主移动微弱或需主移动微弱或需轻微帮助；在移轻微帮助；在移动时，皮肤可能动时，皮肤可能与床单与床单/座椅座椅/约约束带或其他器械束带或其他器械摩擦，相对来说，摩擦，相对来说，大部分时间能在大部分时间能在椅子上保持良好椅子上保持良好体位，偶尔会滑体位，偶尔会滑下来下来无明显问题：无明显问题：可独立在床可独立在床上或椅子上上或椅子上移动，移动移动，移动时有足够肌时有足够肌力将身体提力将身体提高，坐在椅高，坐在椅子上或床上子上或床上随时都可以随时都可以维持良好的维持良好的体位体位

17、现在学习的是第19页，共41页皮肤及组织的评估皮肤及组织的评估1 1、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估评估入院后入院后2 2小时内小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分作为每次风险评估的组成部分根据临床机构和患者风险程度，持续进行评估根据临床机构和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估患者出院前评估2 2、经确认有压疮风险患者检查其皮肤有无红斑、经确认有压疮风险患者检查其皮肤有无红斑现在学习的是第20页，共41页皮肤及组织的评估皮肤及组织的评估3 3、每次皮肤评估时要纳入：皮温、水

18、肿、受检、每次皮肤评估时要纳入：皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度改变组织相对于周围组织硬度改变4 4、对于医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检、对于医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天查至少每天2 2次，查看周围组织有无压力性相次，查看周围组织有无压力性相关损伤关损伤现在学习的是第21页，共41页营养评估营养评估1 1、评估每位患者的体重状况，以判断体重变化、评估每位患者的体重状况，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低过程，并判断有无显著体重降低（3030天内天内5%5%，或，或180180天内天内10%10%）2 2、评估患者独立进食的能力、评估患者独立进食的能力3 3、评

19、估总营养摄取是否充足（即：食物，液、评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。肠外营养）。现在学习的是第22页，共41页压疮的预防压疮的预防体位安置与变换体位安置与变换选择合适的支撑面选择合适的支撑面皮肤护理皮肤护理营养支持营养支持中国压疮预防指导意见现在学习的是第23页，共41页体位安置体位安置侧卧位：背面离开床面侧卧位：背面离开床面30 30，将枕头放于背部，将枕头放于背部，并在两腿间放软枕。并在两腿间放软枕。半卧位：病情允许情况下，床头摇高不超过半卧位：病情允许情况下，床头摇高不超过30 30（首先满足影响生命的治疗需求）（首先满足影响

20、生命的治疗需求）现在学习的是第24页，共41页体位安置体位安置卧床：因病情或其他需要摇高床头超过卧床：因病情或其他需要摇高床头超过3030时时，先摇高床尾一定高度，再摇高床头，以避免，先摇高床尾一定高度，再摇高床头，以避免在骶尾部形成较大的剪切力，没有条件摇高床在骶尾部形成较大的剪切力，没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫支撑物如软枕，此时还尾时，可在臀部下方垫支撑物如软枕，此时还可在骶尾部使用泡沫敷料。可在骶尾部使用泡沫敷料。现在学习的是第25页，共41页体位安置体位安置坐位（轮椅）坐位（轮椅）现在学习的是第26页，共41页体位安置体位安置膝关节弯曲膝关节弯曲510现在学习的是第27页，共41

21、页体位变换体位变换变换体位的主要作用是降低压力和剪切力的持续变换体位的主要作用是降低压力和剪切力的持续时间，强调避免同一部位长时间受压时间，强调避免同一部位长时间受压综合考虑患者的活动、移动能力、皮肤状况，使用综合考虑患者的活动、移动能力、皮肤状况，使用的减压装置等情况确定体位变换频率的减压装置等情况确定体位变换频率卧床患者未使用减压装置要保证至少卧床患者未使用减压装置要保证至少2 2小时翻身小时翻身一次一次现在学习的是第28页，共41页体位变换体位变换使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚无定论，有研究者指出可以延长至每无定论，有研究者指出可以延长至每4 4

22、小时小时翻身翻身坐轮椅的患者，有使用减压座垫，可坐轮椅的患者，有使用减压座垫，可2-32-3小小时抬起身体，若没有使用减压座垫，每时抬起身体，若没有使用减压座垫，每1 1小小时抬起身体时抬起身体若按现有频率进行体位变换时，每次检查若按现有频率进行体位变换时，每次检查皮肤可见皮肤压红，应增加变换频率皮肤可见皮肤压红，应增加变换频率现在学习的是第29页，共41页支撑面支撑面减压装置也叫支撑面，是指用于减压装置也叫支撑面，是指用于压力再分布压力再分布的的装置，可对组织负荷，微环境和装置，可对组织负荷，微环境和/或其他治疗或其他治疗功能做出调整，常见有功能做出调整，常见有床垫床垫，病床组套，床垫替，病

23、床组套，床垫替代品，罩，或代品，罩，或坐垫坐垫，坐垫罩和，坐垫罩和足跟支撑物。足跟支撑物。应用支撑面可以有效降低压疮发生率。应用支撑面可以有效降低压疮发生率。使用支撑面可以减轻局部和全身皮肤受压压力，使用支撑面可以减轻局部和全身皮肤受压压力，延长更换体位时间，延长更换体位时间，不能代替体位变换不能代替体位变换现在学习的是第30页，共41页支撑面支撑面现在学习的是第31页，共41页支撑面支撑面现在学习的是第32页，共41页皮肤的护理皮肤的护理1 1、摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压、摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2 2、保持皮肤清洁干燥（使用、保持皮肤清洁干燥（使用PHPH值平衡的

24、皮肤清洗剂）值平衡的皮肤清洗剂）3 3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4 4、使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿、使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险环境中，从而降低压疮损伤风险5 5、使用润滑剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险、使用润滑剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险现在学习的是第33页，共41页皮肤护理皮肤护理使用赛肤润使用赛肤润赛肤润赛肤润通过扩张局部皮肤微血管的作用显著改善受压部位皮肤的微循环正确使用方法：正确使用方法：在风险部位的皮肤区域喷涂12滴用手指轻轻环形涂抹1分钟，使之吸收每天喷涂34次卧床患

25、者每次翻身时使用禁止拿捏按摩禁止拿捏按摩现在学习的是第34页，共41页良好的营养状况是压力性损伤愈合的前提条件对营养不良患者进行干预，指导饮食，必要时寻求营养专家介入增加蛋白食入量压疮患者大多营养不良，提供高蛋白混合口服营养补充剂或管饲营养几乎所有营养不良患者的压疮都无法治愈营养支持营养支持无法改善的营养无法改善的营养状况考虑到临终状况考虑到临终需求需求现在学习的是第35页，共41页压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法微环境控制微环境控制特定设计织物来降低剪切力和摩擦力特定设计织物来降低剪切力和摩擦力预防性敷料预防性敷料对脊髓受损患者进行的肌肉电子刺激对脊髓受损患者进行的肌肉电子刺激现在学习的

26、是第36页，共41页压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法微环境控制微环境控制1、选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力2、不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上现在学习的是第37页，共41页压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法预防性敷料预防性敷料1、在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮2、各种预防性敷料性质各异，选择适合患者个体及临床应用的敷料3、使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施现在学习的是第38页，共41页压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法纺织面料纺织面料使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体风险部位出现压疮的风险，脊髓受损（SCI）患者尤为如此现在学习的是第39页，共41页预防重于治疗预防重于治疗如何减少压疮的发生如何减少压疮的发生这是我们每一个医疗工作者都需要好这是我们每一个医疗工作者都需要好好学习和掌握的好学习和掌握的现在学习的是第40页，共41页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第41页，共41页